UNIT KEGIATAN MAHASISWA

KELUARGA MAHASISWA HINDU DHARMA

UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Gedung PKM UNRAM – Lt. II.2 Jl. Pemuda Blok C Mataram 83125 – NTB.
CP : 082247708456 (Bagus), 085738157324 (Puji)

FORMULIR
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Alamat Asal :
4. Alamat Sekarang :
5. Fakultas :
6. Jurusan/Prodi :
7. Angkatan :
8. Kontak Pribadi :
a. No. HP :
b. Line / WA : ID: WA:
c. E-mail :
9. Hobi / Bakat* :

10. Motto Hidup :

11. Bidang Yang Dituju** :
a. Kerohanian
b. Kreativitas dan
Kegemaran
c. Kaderisasi dan
Organisasi
d. Pengabdian
Masyarakat
e. Penelitian dan
Pengembangan
12.Alasan ingin bergabung
di kepengurusan:

13. Komitmen bergabung

dengan kepengurusan:

14. Kritik dan Saran untuk

KMHD:

KETERANGAN :
* Cantumkan hobi, bakat ataupun minat yang dimiliki.
** Tuliskan bidang yang diminati (max.2 bidang), sertakan alasan.

Mataram, Desember 2022

DI KUMPULKAN PALING LAMBAT ( )

TANGGAL 24 Desember 2022
DI GEDUNG PKM SEKRETARIAT UKM-KMHD UNRAM