SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
PIDI Angkatan :
Jabatan :
Provinsi :
Wahana :
Alamat (KTP) :

Alamat (Domisili) : …………………………………………………...................

Menyatakan bahwa saya sebagai Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Angkatan
III Periode Agustus Tahun 2023 di RSUD TGK CHIK DITIRO SIGLI / Puskesmas KOTA
SIGLI & Puskesmas INDRAJAYA melakukan perjalanan dinas pembekalan ke Kota BANDA
ACEH pada tanggal 5 AGUSTUS 2023, dikarenakan menggunakan kendaraan pribadi melewati
jalur darat dan melalui penyeberangan ferry Merak-Bakauheni kemudian menempuh jarak yang
jauh (2.600 KM) dihitung dari lokasi tempat tinggal saya ke tempat tinggal saudara kandung
saya di Banda Aceh yang menjadi alamat domisili saya.

Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalanan
dinas Pemulangan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke
Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 10 Agustus 2023