Alamat : Jalan Penghulu Haji Hasan Mustofa Nomor 38 Kota Bandung 40124

Telepon (022) 7275630, (022) 7274377, Faksimile (022) 7207812

Website : http://www.lldikti4.or.id, Email : humas@lldikti4.or.id

Nomor : 11768/LL4/KP/2023 29 Agustus 2023

Lampiran : 2 lembar
Hal : Monitoring dan Evaluasi Mutu Perguruan Tinggi

Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi

di Lingkungan Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah IV

Diberitahukan dengan hormat bahwa dalam rangka meningkatkan mutu, pemutakhiran dan
pemetaan data terkait perguruan tinggi swasta, kami akan mengadakan kegiatan Monitoring
dan Evaluasi Mutu Perguruan Tinggi Swasta di lingkungan Lembaga Layanan Pendidikan
Tinggi Wilayah IV.

Sehubungan hal tersebut di atas, dengan ini kami menugaskan nama-nama sebagaimana daftar
terlampir untuk melaksanakan kegiatan tersebut pada rentang waktu tanggal 31 Agustus 2023
s.d. 1 September 2023. Selanjutnya, kami mohon kerjasamanya untuk memfasilitasi
permintaan data dan dokumen yang kami butuhkan sebagaimana daftar terlampir untuk kami
tuangkan pada berita acara pelaksanaan kegiatan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Lembaga Layanan

Pendidikan Tinggi Wilayah IV,

M. Samsuri
NIP. 197901142003121001
 Alamat : Jalan Penghulu Haji Hasan Mustofa Nomor 38 Kota Bandung 40124
Telepon (022) 7275630, (022) 7274377, Faksimile (022) 7207812
Website : http://www.lldikti4.or.id, Email : humas@lldikti4.or.id

Lampiran I Surat Nomor : 11768/LL4/KP/2023

Tanggal : 29 Agustus 2023

DOKUMEN YANG HARUS DIPERSIAPKAN PERGURUAN TINGGI PADA SAAT

KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI

1. Dokumen Legalitas Badan Penyelenggara : Akta Notaris & Administrasi Hukum

Umum (AHU);
2. Dokumen SK Izin Operasional Perguruan Tinggi;
3. Bukti Kepemilikan Lahan Kampus;
4. Data Dosen berdasarkan Status Dosen, Pendidikan, JAD, Studi Lanjut, dll.;
5. Data Kerjasama Perguruan Tinggi;
6. Data Penerima KIP;
7. Data Pelaporan PDDIKTI;
8. Data Kelembangaan (Akreditasi PT, Akreditasi Program Studi);
9. Data Implementasi MBKM;
10. Data Tracer Study;
11. Data Pelaporan PIN;
12. Data Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat;
13. Dokumen pendukung lainnya.

Kepala Lembaga Layanan

Pendidikan Tinggi Wilayah IV,

M. Samsuri
NIP. 197901142003121001
 SURAT TUGAS
Nomor :11768/LL4/KP/2023

Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah IV dengan ini memberikan tugas kepada:

1. Nama : Idik Nursidik, S.T., M.Kom.

NIP : 198202192010121004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III/c
Jabatan : Analis Sistem Informasi
2. Nama : Dadang Rohdi Nawawi, S.M.
NIP : 199005262022031005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III/a
Jabatan : Analis Organisasi Perguruan Tinggi
3. Nama : Tatang
NIP : 196905122007011002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III/a
Jabatan : Pengadministrasi Persuratan
4. Nama : Heri Sunarya
NIP : 19760820002
Pangkat/Gol. Ruang :-/-
Jabatan : Pengemudi

untuk melaksanakan tugas Monitoring dan Evaluasi Mutu Perguruan Tinggi Swasta di Lingkungan
Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah IV pada hari Kamis tanggal 31 Agustus 2023 s.d hari
Jumat tanggal 1 September 2023 bertempat di Kampus Universitas Pertiwi, Universitas Panca Sakti,
Institut Bisnis Muhammadiyah, dan STMIK Mercusuar, perjalanan dengan menggunakan kendaraan
dinas. Segala biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan tugas ini dibebankan kepada DIPA
LLDIKTI Wilayah IV tahun 2023.

Dalam upaya mewujudkan Zona Integritas di LLDIKTI Wilayah IV, pelaksana tugas tidak
diperkenankan untuk menerima gratifikasi dalam bentuk apapun.

Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab, dan diwajibkan
menyampaikan laporan secara tertulis paling lambat 3 hari setelah selesai melaksanakan tugas.

29 Agustus 2023
Kepala Lembaga Layanan Pendidikan
Tinggi Wilayah IV,

M. Samsuri
NIP 197901142003121001