RSUD CIRACAS
A. PENDATAAN ALAT
Nama Ruangan : ........................................... Nomor Seri : .....................................
Merk Alat : ........................................... Tanggal Pelaksanaan : .....................................
Tipe Alat : .......................................... Petugas Pelaksana : ......................................
B. KONDISI RUANGAN
Parameter Terukur
Suhu Ruangan ºC
C. KETERANGAN KERUSAKAN
D. TINDAKAN PERBAIKAN
E. KESIMPULAN