FORMULIR KIB 24 JAM

JENIS PEKERJAAN : PENGADAAN BURNER SYSTEM NAMA BADAN USAHA : PT. PETRO KARYA NIAGA
LOKASI PEKERJAAN : PHONSKA V NOMOR & TANGGAL OK : 5100107805

TANGGAL BEKERJA : - September 2023 UNIT KERJA PEMBERI : PHONSKA V

JASA

ISILAH SESUAI DENGAN KTP/KSK

DAFTAR NAMA TENAGA KERJA
NO. NAMA NOMOR KTP ALAMAT RT/RW KELURAHAN KECAMATAN KOTA/ JABATAN
KABUPATEN
ADE RYAN EKA SAFETY
1 3523153112960001 PERUM KARANG INDAH AH-02 008/005 KARANG SEMANDING TUBAN
KURNIANSYAH OFFICER
AINUR ROFIK 3525052312780001 SAMIRPLAPAN 005/002 SAMIRPLAPAN DUDUKSAMPEYAN
2 GRESIK MANPOWER
ZAINUL ARIFIN 3525021812810004 DUSUN SEMENGKO 011/004 SUMENGKO
3 DUDUKSAMPEYAN GRESIK MANPOWER
MOHAMMAD SYONI
3525050709990003 SAMIRPLAPAN 004/002 SAMIRPLAPAN DUDUKSAMPEYAN
4 HADI PRABOWO GRESIK MANPOWER

HARY SETYAWAN 3578041609820002 KETINTANG 4/5 005/001 WONOKROMO WONOKROMO

5 SURABAYA MANPOWER
FAT'UL AMRI 3525021902810002 SAMIRPLAPAN 004/002 SAMIRPLAPAN DUDUKSAMPEYAN
6 GRESIK MANPOWER
EKA YULISTYO
3512151307010001 KP.KRAJAN 009/003 KALIREJO SUMBERMALANG
7 DHARMAWANSYAH SITUBONDO MANPOWER

ABDUL KHAFID 3525052005880001 SAMIRPLAPAN 005/002 SAMIRPLAPAN DUDUKSAMPEYAN

8 GRESIK MANPOWER

MENGETAHUI/MENYETUJUI

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

U.K.PEMBERI JASA U.K.PENGGUNA JASA DEP.LK3/ S&SHE PROYEK BADAN USAHA YBS DEP.KEAMANAN*)

T. T. T. T.
T.

Catatan:*) Pada hari libur/diluar jam kerja, oleh Karu Pos Satpam Area Pabrik yang bersangkutan
FM-30-0186 Lembar 1:Unit Kerja Pemberi Jasa Lembar 3: Dep LK3 Lembar5 : Dep. Keamanan
Lembar 2:Unit Kerja Pengguna Jasa Lembar 4: Badan Usaha yang bersangkutan
Lamp.7/PR-02-1006/Rev.0(2015)