LAMPIRAN III

--FORM DATA S A P K --
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2017

DATA UTAMA

NIP LAMA : 140 317 190

NIP BARU : 19720501 199503 1 002

NAMA (Tanpagelar) : ADE RUSTAM

GELAR : a. Depan ( ) b. Belakang ( SKM )

TEMPAT TGL LAHIR : CIANJUR , 01 MEI 1972

AGAMA : ISLAM

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

3203040105720009
NO KTP :

PERUMAHAN BUMI TAMAN CIBODAS BLOK D 4 NO 25

RT/RW 002/015

ALAMAT : DESA SIRNAGALIH

KEC CILAKU

KAB CIANJUR

NO TELP / HP : 081386456550

CPNS 01 MARET 1995

TMT :
PNS 01 NOVEMBER 1996

NO SERI KARPEG : G.296567

e-Mail : aderustam9@gmail.com
 DATA LAINNYA

A. RIWAYAT PENDIDIKAN*

NO JENIS TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH GELAR DEPAN GELAR BELAKANG
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SMF 12 JUNI 1991 013473 SMF YPF BANDUNG - -
2 STRATA 1 5 SEPTEMBER 2005 101429 URINDO JAKARTA - SKM

*Pendidikan yang diakui dalam SK CPNS/PNS

B. RIWAYAT JABATAN

NO JENIS INSTANSI SATUAN UNIT UNIT ORGANISASI JABATAN ESSELON JABATAN JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NO SK NAMA
JABATAN KERJA KERJA ORGANISASI INDUK STRUKTURAL FUNGSIONAL FUNGSIONAL UNOR
UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 FUNGSIONAL KANWIL KANWIL KANWIL KANDEPKES PELAKSANA 01 MARET 5 JUNI 1995 KP.00.02.1.1.6912 GUDANG
DEPKES DEPKES DEPKES CIANJUR FARMASI 1995 FARMASI
PEMPROV. PEMPROV. PEMPROV.
JABAR JABAR JABAR
2 STRUKTURAL PEMKAB PEMKAB PEMKAB RSUD KELAS B KEPALA SUB BAGIAN IV.a 13 DESEMBER 12 DESEMBER 820/Kep.145/BKPPD/2012 RSUD KELAS
CIANJUR CIANJUR CIANJUR PERLENGKAPAN 2012 2012 B
3 STRUKTURAL PEMKAB PEMKAB PEMKAB RSUD SAYANG KEPALA SUB BAGIAN IV.a 01 JANUARI 20 DESEMBER 820/Kep.100/BKPPD/2016 RSUD
CIANJUR CIANJUR CIANJUR KERUMAHTANGGGAN 2017 2016 SAYANG
DAN PERLENGKAPAN

C. RIWAYAT KELUARGA

1 STATUS PERKAWINAN : KAWIN

2 NPWP : 59 168 225 7 406 000

3 NO TASPEN : 140 317 190

4 AKTE KELAHIRAN : 427/D/13/1988

 5 KELUARGA A AYAH

a. Nama : H. ODIN JAMALUDIN

b. TempatTanggalLahir : CIANJUR, 07-10-1958

c. Status Pegawai : WIRASWASTA (PNS/Bukan PNS)*

B IBU

a. Nama : HJ. SARIPAH

b. TempatTanggalLahir : CIANJUR, 03-10-1955

c. Status Pegawai : WIRASWASTA (PNS/Bukan PNS)*

C ( SUAMI / ISTERI )*

a. Nama : YULIA SUMIATI

b. Tanggal Menikah : 21 OKTOBER 1996

c. Akte Menikah : 277/25/X/1996

d. Tanggal Meninggal : -

e. Akte Meninggal : -

f. Tanggal Cerai : -

g. Akte Cerai : -

h. KARIS/KARSUS : AB 03011990

D ANAK

No Nama TempatTanggalLahir Status Anak Keterangan*

1 2 3 4 5

1 AULIA TAUFIK ISMAIL CIANJUR,13 MARET 1998 BELUM KAWIN MAHASISWA

2 DEA ALYA FITRIANI CIANJUR,10 APRIL 2006 BELUM KAWIN SISWA

FORM SAPK PNS PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR 3

* Diisibilaperlu

D. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN

NO JENIS HUKUMAN NO SK HD TANGGAL SK HD TMT HD MASA HUKUMAN TANGGAL AKHIR GOL/RUANG NO PP ALASAN HUKUMAN KETERANGAN
HUKUMAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
( ) BULAN ( ) TAHUN

E. RIWAYAT GOLONGAN / KP

NO GOLONGAN MASA KERJA GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 II/a 0 TAHUN 0 BULAN KP.00.02.1.1.6912 25-04-1995 01-03-1995 II-2200157298 15-02-1995 PNS PUSAT DEPKES DPB PADA
PEMDA TK.I .JAWA BARAT
2 II/a 01 TAHUN 08 BULAN KP.00.03.1.1.15189 24-10-1996 01-11-1996 - - PNS PUSAT DEPKES DPB PADA
PEMDA TK.I .JAWA BARAT
3 II/b 03 TAHUN 01 BULAN III.14- 15-01-1998 01-04-1998 III.14-10/00029/KEP/IV/1997-T 15-01-1998 PNS PUSAT DEPKES DPB PADA
10/00029/KEP/IV/1997-T PEMDA TK.I .JAWA BARAT
4 II/c 07 TAHUN 01 BULAN 823/02/IV/BKD/2002 18-03-2002 01-04-2002 DB-6103 001013 12-03-2002 PNS DAERAH
5 II/d 11 TAHUN 01 BULAN 823/03/IV/BKD/2006 13-03-2006 02-04-2006 DG-6103000505 20-01-2006 PNS DAERAH
6 III/a 08 TAHUN 01 BULAN 823/01/IV/BKD/2007 12-03-2007 01-04-2007 DG-6103000171 22-02-2007 PNS DAERAH
7 III/b 12 TAHUN 01 BULAN 823/15/IV/BKPPD/2011 18-03-2011 01-04-2011 DG-23203000708 16-03-2011 PNS DAERAH
8 III/c 15 TAHUN 01 BULAN 823/07/IV/BKPPD/2014 26-02-2014 01-04-2014 DG-23203000240 17-02-2014 PNS DAERAH

FORM SAPK PNS PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR 4

F. RIWAYAT DIKLAT

NO JENIS NAMA DIKLAT TANGGAL LULUS NOMOR PENYELENGGARA ALAMAT DIKLAT

1 2 3 4 5 6 7
1 DIKLAT DIKLAT PRAJABATAN TINGKAT II 29-06-1996 1293/II/XV/1996 PEMKAB DAERAH TK.II CIANJUR CIANJUR
PRAJABATAN
2 DIKLAT PIM DIKLAT PIM TK.IV 24-12-2014 00007295/DIKLATPIM BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH BANDUNG
TK.IV/32/3273/LAN/2014 PROV. JAWA BARAT

G. RIWAYAT KURSUS*

NO TIPE KURSUS JENIS NAMA KURSUS LAMA TANGGAL NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 DIKLAT TEKNIS ADMINISTRATOR PELATIHAN JABATAN ( 83 ) JAM 16 S/D 23 SEPTEMBER 2011 893.8/0001/BAPELKES/IX/2011 BAPELKES PROV. DINKES PROV. JABAR
KESEHATAN FUNGSIONAL JABAR
ADMINISTRATOR
KESEHATAN
ANGKATAN I
2 DIKLAT TEKNIS MANAJEMEN BLUD DIKLAT TEKNIS ( 140 ) JAM 05 S/D 22 MEI 2014 833/028.13/TEKNIS/BADIKLATDA/2014 BADIKLAT PROV. PEMPROV. JABAR
SUBSTANTIF JABAR
KESEHATAN BIDANG
MANAJEMEN BLUD
*Kursus yang berkaitandenganjeniskepegawaian

H. RIWAYAT PENGHARGAAN

NO JENIS PENGHARGAAN NO SURAT KEPUTUSAN TANGGAL SK TAHUN

1 2 3 4 5
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 55/TK/TAHUN 2016 5 AGUSTUS 2016 2016

FORM SAPK PNS PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR 5

I. RIWAYAT SKP

A RIWAYAT : SKP
JENIS JABATAN : STUKTURAL
TAHUN : 2016
SASARAN KINERJA PEGAWAI Nilai SKP : 51,50
PERILAKU KERJA a. OrientasiPelayanan : 81,00
b. Komitmen : 86,00
c. Kerjasama : 82,00
d. Integritas : 81,00
e. Disiplin : 85,00
f. Kepemimpinan : 81,00
g. NilaiPerilakuKerja : 33,07
NILAI PRESTASI KERJA : 84,57
B PEJABAT PENILAI a. NIP/NRP : 19730112 199403 2 005
b. Nama : CICIH PERMASIH, SH, MM
c. Jabatan : KEPALA BAGIAN UMUM
d. Unor : RSUD SAYANG CIANJUR
e. Golongan : III/d
f. Tmt Golongan : 01 OKTOBER 2016
C ATASAN PEJABAT PENILAI a. Status atasan : PNS ( PNS/BUKAN PNS )**
b. NIP/NRP : 19620204 199403 2 004
c. Nama : Dra. TIURMA HUTAPEA
d. Jabatan : WADIR BIDANG ADMINISTRASI DAN KEUANGAN
e. Unor : RSUD SAYANG CIANJUR
f. Golongan : PEMBINA TK.I..IV/b
g. TMT Golongan : 01 OKTOBER 2013
**Coret yang tidakperlu

FORM SAPK PNS PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR 6

J. RIWAYAT PEMBERHENTIAN

NO JENIS PEMBERHENTIAN KEDUDUKAN HUKUM NOMOR SK TANGGAL SK

1 2 3 4 5

K. RIWAYAT PINDAH WILAYAH KERJA

NO KPPN* BARU SATUAN KERJA LOKASI BARU UNOR BARU NOMOR SK TANGGAL SK TMT PEMINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8

*Kantor PelayananPerbendaharaan Negara

L. RIWAYAT ANGKA KREDIT

NO NOMOR SK PAK TANGGAL SK PAK BULAN MULAI TAHUN MULAI TAHUN SELESAI KREDIT UTAMA BARU JABATAN TOTAL KREDIT BARU TOTAL KREDIT UTAMA TOTAL KREDIT
PENUNJANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

M. RIWAYAT PROFESI

NO PROFESI PENYELENGGARA TAHUN LULUS

1 2 3 4

FORM SAPK PNS PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR 7

 N. RIWAYAT CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

NO JENIS CLTN NO SK CLTN TANGGAL AWAL TANGGAL AKHIR TANGGAL AKTIF NO BKN TANGGAL BKN
1 2 3 4 5 6 7 8

O. RIWAYAT PINDAH INSTANSI

NO JENIS JENIS PEGAWAI JENIS JENIS JABATAN INSTANSI KERJA LAMA INSTANSI KERJA SATUAN SATUAN KERJA BARU UNOR LAMA UNOR JAB. FUNG. JAB. INSTANSI INSTANSI
PEMINDAHAN JABATAN BARU BARU KERJA BARU LAMA FUNG. INDUK LAMA INDUK
LAMA LAMA BARU BARU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SATUAN KERJA SATUAN KERJA LOKASI KERJA LOKASI KERJA KPPN* JAB. FUNG. NO SK TANGGAL NO SK TANGGAL NO SK TANGGAL SK TMT PI NO SK BARU TANGGAL SK
INDUK LAMA INDUK BARU LAMA BARU BARU UMUM BARU USUL SK USUL ASAL SK ASAL TUJUAN TUJUAN BARU
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

*Kantor PelayananPerbendaharaan Negara

P. RIWAYAT CPNS/PNS

A STATUS KEPEGAWAIAN CPNS

1 TMT CPNS : 1 MARET 1995

FORM SAPK PNS PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR 8

 2 TANGGAL SK CPNS : 5 JUNI 1995
3 NO SK CPNS : KP.00.02.1.1.6912
4 JENIS PENGADAAN : UMUM
5 TANGGAL SPMT : 26 AGUSTUS 1996
6 NO SPMT :-
B STATUS KEPEGAWAIAN PNS
1 TMT PNS : 01 NOPEMBER 1996
2 TANGGAL SK PNS : 24 OKTOBER 1996
3 NO SK PNS : KP.00.03.1.1.15189
4 TANGGAL PERTEK C2TH* :
5 NO PERTEK C2TH* :
6 TANGGAL KEP PNS HONORER >=2Thn :
7 NO KEP PNS HONORER >=2Thn :
8 NO KARIS/KARSU : AB 03011990
9 NO KARPEG : G. 296567
10 TANGGAL STTPL : 29 JUNI 1996
11 NO STTPL : 1293/II/XV/1995
12 TANGGAL DOKTER : 29 AGUSTUS 1996
13 NO SURAT DOKTER : 75/PT/KANDEP/1996
14 NAMA JABATAN YANG MENGANGKAT CPNS : KEPALA KANWIL DEPKES JAWA BARAT

FORM SAPK PNS PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN CIANJUR 9