FORMULIR KIB 24 JAM/EMERGENCY

JENIS PEKERJAAN : Jasa Perbaikan Support Nozzle Bed NAMA BADAN USAHA : PT. Petrokopindo Cipta Selaras
LOKASI PEKERJAAN : 01F1203F - Pabrik I NOMOR & TANGGAL O.K : 872/E36000/SR/SIPS/2023
TANGGAL BEKERJA : UNIT KERJA PEMBERI JASA : Dept. Perencanaan dan Strategi
Pemeliharaan

ISILAH SESUAI DENGAN KTP/KSK

DAFTAR NAMATENAGAKERJA
NO. NAMA NOMOR KTP ALAMAT RT/RW KELURAHAN KECAMATAN KOTA/KABUPATEN JABATAN
Achmad Fakhrudin
1. 3525142510830002 Jati 003/001 Sidorejo Sugio Lamongan SPV
Yusuf
2. Muhammad Nafik 3525120609710001 Bangunrejo 006/002 Mojopurogede Bungah Gresik Foreman
3. Rizky Bagus T 3524020306930002 Godog 002/001 Talunrejo Bluluk Lamongan Safety
Mohammad Fahrur
4. 3525101012990001 Jl. Kayu VIII/17 001/007 Suci Manyar Gresik Pekerja
Rozi Adi
Ambeng Ambeng
5. Hariyanto 3525052101760001 Ambeng Ambeng Watangrejo 007/003 Watangrejo Duduksampeyan Gresik Pekerja
Mochammad
6. 3525161211790122 Gubernur Suryo IID/23 004/005 Tlogopojok Gresik Gresik Pekerja
Chasan
7. Rizza Dwi P 3525100911850002 Jl. Kayu VIII/19 001/007 Suci Manyar Gresik Pekerja
Mohammad Zainul
8. Atim 3525101402840002 Sumberjo 03 001/003 Somowinangun Karangbinangun Lamongan Pekerja
Muhammad
9. Rachmadani 3525100612990003 Pejangganan 005/002 Pejangganan Manyar Gresik Pekerja

10.
11.
MENGETAHUI/MENYETUJUI

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

U.K.PEMBERI JASA U.K.PENGGUNA JASA DEP LK3/S & SHE PROYEK BADAN USAHA YBS DEP.KEAMANAN*)

T. T.
T. T. T.

Catatan:*)Pada hari libur/diluar jam kerja, oleh Karu Pos Satpam Area Pabrik yang bersangkutan

FM-30-0186 Lembar 1:Unit Kerja Pemberi Jasa Lembar 3: Dep LK3 Lembar5 : Dep. Keamanan
Lamp.7/PR-02-1006/Rev.0(2015) Lembar 2:Unit Kerja Pengguna Jasa Lembar 4: Badan Usaha yang bersangkutan
Achmad Fakhrudin Yusuf

Mochammad Chasan