PT.

GRATIA JAYA MULYA

Hospital & Medical Equipment Supplier

BERITA ACARA UJI FUNGSI

Nomor: 005/BA/GJM/III/2022

1. Pada hari ini telah selesai dikerjakan dengan baik pemasangan dan uji fungsi alat
dan/atau pesawat di:
Pelanggan : RSUD Tobelo

Alamat : Jl. Landbouw Kab Halmahera Utara Maluku Utara

Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Pemasangan dan uji fungsi tersebut pada pasal 1 telah dilaksanakan oleh PT. Gratia
Jaya Mulya yang selanjutnya dalam Berita acara ini disebut sebagai Pihak Kedua
atas dasar Surat Perintah Kerja atau Surat Pemesanan:

3. Alat-alat yang telah dipasang dengan baik dan benar untuk alat oleh Pihak Pertama
terdiri dari :
Peralatan : Mammografi

Qty : 1 unit

Merk : Metaltronica

Type : Helianthus DBT

SN Alat : HELIDBT/088/C1

Gading Park View Gratia Building ( Head Office )

Jl. Boulevard Timur Raya Blok ZC. I No. 10-11, Kelapa Gading
Jakarta Utara 14240, INDONESIA
Phone : (+62 21) 450-917-4, 450-932-6
Fax : (+62 21) 458-5426-7
Foresta Business Loft 2 No. 32-33, Jl. BSD Raya Utama,
BSD City, Tangerang – Banten 15339, INDONESIA
Phone : (+62 21) 222-3234-3
Email : office@gratiajm.co.id
Website : www.gratiajayamulya.co.id
 PT. GRATIA JAYA MULYA
Hospital & Medical Equipment Supplier
Hal: 2/2

4. Pihak Kedua menyatakan dengan ini telah melakukan pemasangan dan uji fungsi alat
dan/atau pesawat yang disaksikan oleh Pihak Pertama dengan keterangan sebagai
berikut:

- Tombol ON/OFF unit berfungsi dengan baik

- Panel listrik indicator menyala
- Sistem Stereotactic berfungsi
- Sistem compression berrfungsi
- Detektor berfungsi dengan baik
- Tombol Breaks & Emergency berfungsi
- Hasil Ok

5. Berita Acara ini terdiri dari 4 (empat) pasal dibuat

Di Halmahera Utara, 7 Maret 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

PT. Gratia Jaya Mulya RSUD Tobelo

Ir. S. Yulianto AS ...........................

Direktur

Gading Park View Gratia Building ( Head Office )

Jl. Boulevard Timur Raya Blok ZC. I No. 10-11, Kelapa Gading
Jakarta Utara 14240, INDONESIA
Phone : (+62 21) 450-917-4, 450-932-6
Fax : (+62 21) 458-5426-7
Foresta Business Loft 2 No. 32-33, Jl. BSD Raya Utama,
BSD City, Tangerang – Banten 15339, INDONESIA
Phone : (+62 21) 222-3234-3
Email : office@gratiajm.co.id
Website : www.gratiajayamulya.co.id
 PT. GRATIA JAYA MULYA
Hospital & Medical Equipment Supplier

Metaltronica Mammography Helianthus DBT

Installation/Maintenance cheklist
Customer and device informations
Device Name: Mammografi Customer: RSUD Tobelo
Device Serial Date:
HELIDBT/088/C1 19 Februari 2022
Number:

Address : Jl. Landbouw Kab Halmahera Utara Maluku Utara

INSTALLATION : Critical points to check during the installation

REFER TO THE INSTALLATION CHAPTER IN THE SERVICE MANUAL
STEP CONFORM NOT CONFORM NA
Crates integrity √
Frame integrity √
Computer AWS integrity √
Gantry Installation √
Operator Console installation √
Accesories integrity √
Proper cabling (connection and integrity) √
Comments:

Checks
Mechanical & Cabling assembly YES NO NA
Gantry Generator system is functional √
Gantry movements are functional √
Detector System Is functional √
Compression System is function √
Emergency Button is function √
Pedal Switch is function √
Bucky Grid Wall movement is function √
Ceiling Up and Down Movement is function √
Ceiling Lateral Movement is function √
Brake Ceiling is function √
Big Cable Connectivity √
Foot Pedal is Function √
Handswitch is Function √
Voltage checking Expected Value Measure / Value NA
Primary transformer voltage Depends on your country 219 Vac

Gading Park View Gratia Building ( Head Office )

Jl. Boulevard Timur Raya Blok ZC. I No. 10-11, Kelapa Gading Foresta Business Loft 2 No. 32-33, Jl. BSD Raya Utama,
Jakarta Utara 14240, INDONESIA BSD City, Tangerang – Banten 15339, INDONESIA
Phone : (+62 21) 450-917-4, 450-932-6 Phone : (+62 21) 222-3234-3
Fax : (+62 21) 458-5426-7 Email : office@gratiajm.co.id
Website : www.gratiajayamulya.co.id
 PT. GRATIA JAYA MULYA
Hospital & Medical Equipment Supplier

X-ray Tube assembly YES NO NA

X-ray Tube cooling system is functional √
Rotating Anode is functional √
Oil leakage √
Collimator Assembly YES NO NA
Colimator lamp is function √
Laser is function √
Mechanical conditions √
Comunication Interface cable is functional √

Maintenance process
Maintenance YES NO
Covers and boards cleaning √
cable integrity checked √
Lubrication of mechanical √

X-RAY ROOM CONFIGURATION

Notes

Measuring Tools used for measurements (only for APELEM Field Engineer)

Technician Faugi Ali Signature :

Name :

User (Hospital) : Signature :

User Notes :

NA : Not Applicable

Gading Park View Gratia Building ( Head Office )

Jl. Boulevard Timur Raya Blok ZC. I No. 10-11, Kelapa Gading Foresta Business Loft 2 No. 32-33, Jl. BSD Raya Utama,
Jakarta Utara 14240, INDONESIA BSD City, Tangerang – Banten 15339, INDONESIA
Phone : (+62 21) 450-917-4, 450-932-6 Phone : (+62 21) 222-3234-3
Fax : (+62 21) 458-5426-7 Email : office@gratiajm.co.id
Website : www.gratiajayamulya.co.id