Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Failure Effects of failure OCC SV DT RPN Solution Outcome

Mode measure

Kesalahan dalam Pasien mengalami 4 2 2 16 Peresepan 9,4 %

menerjemahkan reaksi alergi, terjadi menggunakan
resep kontraindikasi, komputer
dosis tidak
Kesalahan dalam optimum, terjadi 3 4 2 24 Penyimpanan 48,7 %
mengambil efek samping yang obat
bentuk sediaan tidak diinginkan berdasarkan
bentuk
sediaan

Kesalahan dalam 4 5 2 40 Menggunakan 34,1 %

mengambil jenis metode Tall
obat Man Lattering
di rak obat

Kesalahan dalam Pasien mengalami 3 3 2 18 Menempelkan 52,9 %

mengambil reaksi alergi, terjadi label LASA di
 kekuatan sediaan kontraindikasi, rak obat
dosis tidak
Salah optimum, terjadi 4 5 2 40 Melakukan 76,5 %
perhitungan efek samping yang cross cek
dosis tidak diinginkan ulang
sebelum
Salah 4 4 2 32 melakukan 100 %
menambahkan peracikan
bahan baku

Occ : occurrence

SV : severity

DT : detectable

RPN: risk priority number

1. Severity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan
berbahaya sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan

8 berbahaya atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan
tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan
ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
5 sedang pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
3 ringan sampai dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
sedang ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat
pada sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
 2. Occurence Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan

9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi

6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan

5 terjadi tinggi
sedang

4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan

3 terjadi sedang

2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan
terjadi amat terakhir terjadi
sangat rendah
 3. Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui

9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible
8 diketahui dan tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses
6 yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

5 Berpeluang
sedang untuk
diketahui
4 Berpeluang tinggi
3 untuk diketahui
Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
dilakukan secara sampling
Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis

2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

tinggi untuk
diketahui

1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah
untuk diketahui kesalahan

Menentukan area prioritas

Area/unit kerja High risk High cost High Problem Total Urutan
volume Prone Prioritas

Gawat darurat 10 7 4 4 25 III

Rawat jalan 5 5 8 4 22 VI

Farmasi 9 8 8 5 30 I

Laboratorium 9 8 8 4 29 II

Rawat inap 6 7 5 6 24 IV

Pendaftaran 6 4 8 5 23 V
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kesalahan Kumulatif

Modus 1 16 16 9,4 %

Modus 4 18 34 48,7 %

Modus 2 24 58 34,1 %

Modus 6 32 90 52,9 %

Modus 6 40 130 76,5 %

Modus 3 40 170 100 %