JUDUL

No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
UPTD Nama Kepala
PUSKESMAS Puskesmas
DUREN JAYA NIP.
Tanda Tangan Kepala Puskesmas

1. Pengertian

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah.......(judul)

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Duren Jaya

Nomor...... tentang............

4. Referensi

5. Prosedur/
Langkah-
Langkah

Diagram Alir
6.

Unit Terkait
7.

8. Rekaman Histori Perubahan

Tanggal Mulai Diber-
No Yang Dirubah Isi Perubahan
lakukan

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

 No :
Dokumen
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama
kepala Puskesmas mempersiapkan pertemuan
tinjauan manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang
peserta pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan
sambutan dan arahan pada pertemuan
tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin
pertemuan tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE X 100 Penilai
Jumlah jawaban Ya +
= %
Tidak

NAMA JELAS
NIP