SURAT PERNYATAAN ETIKA DAN IZIN PENGGUNAAN VIDEO DAN NASKAH

INOVATIF/DEDIKATIF*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………
NIP/NIK : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………

menyatakan bahwa video dan naskah yang disusun adalah:

1. karya sendiri, asli/original bukan hasil plagiasi,
2. tidak mengandung unsur pornoaksi dan pornografi,
3. tidak menyinggung Suku, Agama, Ras, dan Antargolongan (SARA); dan
4. belum pernah diikutsertakan pada lomba sejenis sebagai pemenang, baik di dalam
maupun di luar Kemendikbudristek.

Saya juga memberikan izin penggunaan karya naskah dan video pada:

1. BBGP/BGP …….……………….
2. Direktorat Guru Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat*
3. Direkorat Guru Pendidikan Dasar*
4. Direktorat Guru Pendidikan Menengah dan Pendidikan Khusus*
5. Direkorat Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah *

Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan Riset dan Teknologi, untuk aktivitas edukasi, publikasi, dan hubungan
masyarakat.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari terbukti
tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi pembatalan sebagai peserta terbaik,
pengembalian hadiah yang diterima, dan sanksi lain yang ditetapkan oleh
Kemendikbudristek.

Mengetahui ………………….., ………………. 2023

Atasan langsung/ pejabat terkait, Yang membuat pernyataan,

TTD dan Stempel Materai Rp10.000,-

……………………… ……………………………

* Coret yang tidak perlu