Anda di halaman 1dari 2

FORM PENERIMAAN PENGADUAN

Tanggal : Nama pengadu : TTL/Umur :


Alamat : Tanda tangan

Media
Langsung / lisan Elektronik (SMS, Telepon, WA) Media cetak (……………………)
Kotak saran/buku keluhan Media sosial (FB, IG, Youtube) Lainnya :…………………………….

Isi pengaduan

1. Pemeriksaan kelengkapan dokumen pengaduan

NO JENIS DOKUMEN YANG DIPERLUKAN ADA TIDAK

KELENGKAPAN DOKUMEN : Lengkap Tidak lengkap

2. Pencatatan
Pengaduan telah dicatat dalam register / rekapitulasi pengaduan : Sudah Belum

3. Pemberian tanggapan kepada pengadu

Tanggal : Petugas yang menanggapi : Tanda tangan

Isi tanggapan :

Anda mungkin juga menyukai