Anda di halaman 1dari 1

Formulir Model A.

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM


KABUPATEN MELAWI

TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN


Nomor : /LP/PB/20.09- / /2020

Telah diterima dari


Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No.Telp/HP :
Hari dan tgl :
Waktu :
Dokumen : 1.

Nanga Pinoh , tgl 2020


Diterima oleh,
Penerima Laporan Pelapor

cap

(..............................................) (...........................................)

Anda mungkin juga menyukai