PELAYAN
Fokus Standar
A. PENGORGANISASIAN DAN Rumah sakit menerapkan pelayanan
PENGELOLAAN PELAYANAN anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan
ANESTESI DAN SEDASI kapasitas pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang berlaku.
EP
1. Rumah sakit telah menetapkan
regulasi pelayanan anestesi dan
sedasi dan pembedahan meliputi
poin a - c pada
gambaran umum.
2. Pelayanan anestesi dan sedasi
yang telah diberikan dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
3. Pelayanan anestesi dan sedasi
tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit menetapkan penanggung 1. Rumah sakit telah menerapkan
jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat pelayanan anestesi dan sedasi secara
dan dalam adalah seorang dokter anastesi seragam di seluruh area seusai
yang kompeten. regulasi yang ditetapkan

2. Rumah sakit telah menetapkan

penanggung jawab pelayanan
anestesi dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya
meliputi poin a) – d) pada maksud
dan tujuan.

3. Bila memerlukan profesional

pemberi asuhan terdapat PPA dari
luar rumah sakit untuk memberikan
pelayanan anestesi dan sedasi, maka
ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab
pelayanan anastesi dan sedasi
terhadap PPA tersebut.
B. PELAYANAN SEDASI Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sakit.
Tenaga medis yang kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan sedasi
moderat dan dalam serta melaksanakan
monitoring.
1. Rumah sakit telah melaksanakan
pemberian sedasi moderat dan
dalam yang seragam di semua
tempat di rumah sakit sesuai dengan
poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
2. Peralatan dan perbekalan gawat
darurat tersedia di tempat dilakukan
sedasi moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai
jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.
3. PPA yang terlatih dan
berpengalaman dalam memberikan
bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi dan siaga
selama tindakan sedasi
dikerjakan.
1. Tenaga medis yang diberikan
kewenangan klinis memberikan
sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
 2. Profesional pemberi asuhan (PPA)
yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama pelayanan
sedasi moderat dan dalam harus
kompeten meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan

3. Kompetensi semua PPA yang

terlibat dalam sedasi moderat dan
dalam tercatat di file kepegawaian.

Rumah sakit menetapkan panduan praktik 1. Rumah sakit telah menerapkan

klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan pengkajian prasedasi dan dicatat
dalam dalam rekam medis meliputi poin a)
– e)
pada maksud dan tujuan.

2. Rumah sakit telah menerapkan

pemantauan pasien selama
dilakukan pelayanan sedasi moderat
dan dalam oleh PPA yang kompeten
dan di catat di rekam medik.

3. Kriteria pemulihan telah

digunakan dan di dokumentasikan
untuk mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/ dipulangkan.
C. PELAYANAN ANESTESI Profesional pemberi asuhan (PPA) yang 1. Pengkajianpra-anestesi telah
kompeten dan telah diberikan kewenangan dilakukan untuk setiap pasien yang
klinis pelayanan anestesi melakukan akan dilakukan anestesi.
asesmen pra-anestesi dan prainduksi.
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan
sedasi atau anestesi didiskusikan dengan
pasien dan keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Status fisiologis setiap pasien selama
tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai
dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
2. Pengkajian prainduksi telah
dilakukan secara terpisah untuk
mengevaluasi ulang pasien segera
sebelum induksi anestesi.
3. Kedua pengkajian tersebut telah
dilakukan
oleh PPA yang kompeten dan telah
diberikan
kewenangan klinis
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
1. Rumah sakit telah menerapkan
pemberian informasi kepada pasien
dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat,
alternatif dan analagsia pasca
tindakan sedasi atau anastesi
2. Pemberian informasi dilakukan
oleh dokter spesialis anastesi dan
didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan
anastesi/sedasi.
1. Frekuensi dan jenis pemantauan
selama tindakan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada status
praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
2. Pemantauan status fisiologis
pasien sesuai dengan panduan
praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
 Status pasca anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan pasien
dipindahkan /ditransfer /dipulangkan dari
area pemulihan oleh PPA yang kompeten
dengan menggunakan kriteria baku yang
ditetapkan rumah sakit.
D. PELAYANAN PEMBEDAHAN Asuhan setiap pasien bedah direncanakan
berdasarkan atas hasil pengkajian dan dicatat pengkajian prabedah pada pasien
dalam rekam medis pasien.
1. Rumah sakit telah menerapkan
pemantauan pasien pascaanestesi
baik di ruang intensif maupaun di
ruang pemulihan dan didokumentasi
dalam rekam medis pasien.
2. Pasien dipindahkan dari unit
pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan)
sesuai
dengan kriteria baku yang
ditetapkan dengan alternatif a) – c)
pada maksud dan tujuan.
3. Waktu dimulai dan dihentikannya
proses pemulihan dicatat di dalam
rekam medis pasien
1. Rumah sakit telah menerapkan
yang akan dioperasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
2. Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi
berdasarkan hasil pengkajian
prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan 1.Rumah sakit telah menerapkan
pembedahan didiskusikan dengan pasien dan pemberian informasi kepada pasien
atau keluarga atau pihak lain yang berwenang dan atau keluarga atau pihak yang
yang memberikan keputusan. akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta
alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan

2. Pemberian informasi dilakukan

oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) didokumentasikan
dalam formulir persetujuan tindakan
kedokteran.

Informasi yang terkait dengan operasi dicatat 1. Laporan operasi memuat poin a) –
dalam laporan operasi dan digunakan untuk h) pada maksud dan tujuan serta
menyusun rencana asuhan lanjutan. dicatat pada formulir/template yang
ditetapkan rumah sakit.

2. Laporan operasi telah tersedia

segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke ruang
lain untuk perawatan selanjutnya
Rencana asuhan pascaoperasi disusun,
ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
Perawatan bedah yang mencakup implantasi
alat medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang bagaimana
memodifikasi proses dan prosedur standar
1. Rencana asuhan pascaoperasi
dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
2. Rencana asuhan pascaoperasi
termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.
3. Rencana asuhan pascaoperasi
diubah berdasarkan pengkajian
ulang pasien.
1. Rumah sakit telah
mengidentifikasi jenis alat implan
yang termasuk dalam cakupan
layanannya.
2. Kebijakan dan praktik mencakup
poin a) – h) pada maksud dan tujuan
3. Rumah sakit mempunyai proses
untuk melacak implan medis yang
telah digunakan pasien.

4. Rumah sakit menerapkan proses

untuk
menghubungi dan memantau pasien
dalam jangka waktu yang ditentukan
setelah menerima pemberitahuan
adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
Regulasi Dokumen Observasi
1) Regulasi/penetapan pelayanan anestesi
dan sedasi meliputi: a) Pengorganisasian
pengelolaan pelayanan sedasi dan
anaestesi terintegrasi.
b) Pelayanan sedasi
c) Pelayanan anestesi. 2) Regulasi tentang
mendatangkan dokter anestesi dari luar
rumah sakit untuk keadaan darurat dan
pengganti sementara. (Lihat Std PAB 2 EP
3).
3) Regulasi tentang PPK untuk pelayanan
sedasi dan anestesi.

Bukti dari laporan kegiatan

bulanan, pelaksanaan pelayanan anestesi-
sedasi yang telah diberikan sesuai kebutuhan
pasien.

Bukti tentang pelayanan anestesi dan sedasi Lihat daftar jaga dokter
tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan spesialis
kebutuhan pasien anestesi dan penata /perawat
anestesi
 1) Bukti tentang penerapan pelayanan anestesi
dan sedasi yang seragam di seluruh area sesuai
regulasi yang ditetapkan.
2) Kriteria pelayanan anestesi yang seragam
adalah kegiatan dibawah kendali dokter
anestesi. 3) Kriteria pelayanan sedasi yang
seragam dapat dilakukan diluar kamar bedah
dengan:
a) Area-area di dalam rumah sakit tempat
sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan;
b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed consent) untuk
prosedur maupun sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan
geriatri
ataupun pertimbangan khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan
sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi
moderat atau dalam; dan
f) Cara memantau

Regulasi tentang penetapan penanggung

jawab pelayanan
anestesi dan sedasi adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi:
a) Mengembangkan, menerapkan, dan
menjaga regulasi;
b) Melakukan pengawasan administratif;
c) Melaksanakan program
pengendalian mutu yang dibutuhkan; dan
d) Memantau dan mengevaluasi pelayanan
sedasi dan anestesi

1) Bukti tentang rekomendasi dan

evaluasi pelayanan dari penanggung jawab
pelayanan anastesi dan sedasi terhadap
pelayanan anestesi dan sedasi oleh PPA dari
luar rumah sakit, untuk kondisi kedaruratan.
2) Untuk pengganti sementara, ada bukti
proses kredensial melalui komite medis dan SIP
di rumah sakit asal ybs.
 Bukti pelaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang seragam di
semua tempat di rumah
sakit sesuai:
a) Area-area di dalam rumah sakit
tempat sedasi moderat dan
dalam dapat dilakukan; b) Kualifikasi staf yang
memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed
consent) untuk prosedur maupun sedasinya; d)
Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri
ataupun pertimbangan khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan
sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi
moderat atau dalam; dan f) Cara memantau.

Lihat ketersediaan peralatan

dan perbekalan gawat
darurat tersedia di tempat
dilakukan sedasi moderat
dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi
pasien.

Daftar jaga PPA yang kompeten dan berwenang

untuk memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) selama tindakan sedasi dilakukan.

1) Regulasi tentang penetapan tenaga

medis (dokter spesialis
anestesi) yang memberikan sedasi moderat
dan dalam sesuai :
a) Teknik dan berbagai cara sedasi;
b) Farmakologi obat sedasi dan
penggunaaan zat reversal (antidot);
c) Persyaratan pemantauan pasien; dan
d) Bertindak jika ada komplikasi.
2) SPK-RKK dokter spesialis anestesi.
Regulasi tentang SPK RKK Profesional
pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung
jawab melakukan pemantauan selama
pelayanan sedasi moderat dan dalam
meliputi:
a) Pemantauan yang diperlukan; b)
Bertindak jika ada komplikasi; c)
Penggunaan zat reversal (antidot); dan
d) Kriteria pemulihan.

Bukti SPK-RKK dalam file

kepegawaian semua PPA yang terlibat dalam
sedasi moderat dan
dalam

Bukti penerapan pengkajian pra sedasi (form

pengkajian prasedasi) dan dicatat dalam rekam
medis meliputi :
a) Mengidentifikasi masalah
saluran pernapasan yang dapat memengaruhi
jenis sedasi yang
digunakan;
b) Mengevaluasi pasien terhadap
risiko tindakan sedasi;
c) Merencanakan jenis sedasi dan
tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan
pasien berdasarkan prosedur/tindakan yang
akan dilakukan;
d) Pemberian sedasi secara aman; dan
e) Menyimpulkan temuan hasil pemantauan
pasien selama
prosedur.

Bukti penerapanpemantauan pasien selama

sedasi moderat dan dalam oleh staf anestesi
yang kompeten dicatat di rekam medis.

Bukti dalam rekam medis tentang kriteria

pemulihan telah digunakan untuk
mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/ dipulangkan.
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pengkajian pra anestesi dengan konsep IAR
oleh dokter anestesi sesuai PPK.

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan

pengkajian pra induksi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK.

Bukti pengkajian pra anestesi dan pra induksi

terisi lengkap dan ditanda tangani oleh PPA
yang kompeten.

Bukti penerapan pemberian informasi kepada

pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analgesia pasca
tindakan sedasi atau anestesi.

Bukti dalam rekam medis pemberian informasi

dilakukan oleh dokter spesialis anestesi dan
didokumentasikan di formulir persetujuan atau
penolakan tindakan anastesi/sedasi.

Bukti tentang pelaksanaan jenis pemantauan

selama tindakan sedasi dan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada status
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
serta prosedur pembedahan yang dilakukan
pencatatan dengan frekuensi sesuai regulasi.
Termasuk bukti pemantauan anestesi lokal.

Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan

status fisiologis pasien yang menjalani anestesi.

Regulasi Pelayanan Pembedahan yang
mengatur tatakelola
pembedahan mulai dari penjadwalan,
pengkajian, informed consent, rencana
asuhan pascabedah
Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan
pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
maupun di ruang pemulihan
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
pemindahan pasien
dari unit pascaanestesi (atau pemantauan
pemulihan dihentikan)
sesuai dengan kriteria dengan alternatif :
a) Pasien dipindahkan (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) oleh
seorang dokter spesialis anestesi yang
kompeten berdasarkankriteria pascaanestesi
yang ditetapkan oleh rumah sakit
b) pasien dipindahkan (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) oleh
seorang
perawat atau penata anastesi yang kompeten
berdasarkan kriteria pascaanestesi yang
ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat dalam
rekam medis bahwa kriteria tersebut
terpenuhi.
c) Pasien dipindahkan ke unit yang mampu
menyediakan perawatan pascaanestesi
misalnya di unit perawatan intensif.
Bukti dalam rekam medis tentang waktu
dimulai dan dihentikannya proses pemulihan.
1) Bukti dalam rekam medis tentang
penerapan pengkajian prabedah pada pasien
yang akan dioperasi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai, sesuai regulasi rumah sakit.
2) Bukti sesuai Std PP 1.1.
Bukti dalam rekam medis tentang diagnosis
praoperasi dan rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah.
Bukti tentang pelaksanaan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada pasien
dan atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan, meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif)
yang tersedia untuk menangani pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah
atau produk darah, sedangkan risiko dan
alternatifnya didiskusikan.

Bukti tentang pemberian informasi dilakukan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) didokumentasikan dalam formulir
persetujuan atau penolakan tindakan
kedokteran.

Bukti tentang pelaksanaan laporan operasi

dalam formulir laporan operasi yang memuat:
a) Diagnosis pascaoperasi;
b) Nama dokter bedah dan asistennya;
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian
temuan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi; e) Spesimen
operasi yang dikirim untuk diperiksa, f) Jumlah
darah yang hilang dan jumlah yang masuk
lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang
(implan), (bila mempergunakan)
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter
yang bertanggung jawab.

1) Bukti laporan operasi terisi lengkap sebelum

pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan
selanjutnya. 2). Bukti laporan operasi bila
dilakukan di ruang intensif.
 Bukti rencana asuhan pascaoperasi dicatat di
rekam medis dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)

1) Bukti dalam rekam medis rencana asuhan

pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien
2) Rencana pascaoperasi d

Bukti dalam rekam medis rencana asuhan

pascaoperasi diubah
/dikembangkan berdasarkan pengkajian ulang
pasien.

Regulasi tentang penetapan jenis alat

implan yang termasuk dalam pelayanan
rumah sakit.

Regulasi tentang penggunaan implan

bedah berupa hal hal yang meliputi:
a) Pemilihan implan berdasarkan
peraturan perundangan. b) Modifikasi
surgical safety checklist untuk memastikan
ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan khusus untuk penandaan
lokasi operasi.
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari
luar yang dibutuhkan untuk pemasangan
implan (staf dari pabrik/perusahaan implan
untuk mengkalibrasi).
d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang
tidak diharapkan terkait implant.
e) Proses pelaporan malfungsi implan
sesuai dgn standar/aturan pabrik.
f) Pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus.
g) Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability)
alat jika terjadi penarikan kembali (recall)
alat medis misalnya dengan menempelkan
barcode alat di rekam medis.
Bukti proses untuk melacak implan medis yang 1. Kepala/staf unit kamar
telah digunakan pasien, Rumah Sakit (kamar operasi, 2. Kepala/staf unit
Operasi) mempunyai format pelaporan farmasi.
penggunaan implan yang dapat ditelusur bila
diperlukan.

Bukti pelaksanaan proses untuk melacak pasien 1. Kepala/staf unit kamar

dalam jangka waktu yang ditentukan setelah operasi, 2. Kepala/staf unit
menerima pemberitahuan adanya recall implan farmasi.
medis. Untuk penerapan traceability, saran agar
rumah sakit meminta pasien melapor bila ada
perubahan alamat/no kontak.
H
Wawancara Simulasi Konfirmasi

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi, 2. Staf anestesi, termasuk
penata/perawat anestesi.

1. staf anestesi
1. Penanggung jawab pelayanan
anestesi, 2. Staf anestesi.

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi.
1. Penanggung jawab pelayanan
anestesi, 2.Staf anestesi.

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi, 2. Staf anestesi, 3. Staf
Farmasi

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi, 2. Staf anestesi.
1. Penanggung jawab pelayanan
anestesi, 2. staf Anestesi,. 3.
Kepala/Staf SDM

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi, 2. staf Anestesi

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi, 2. staf Anestesi

1. Penanggung jawab pelayanan

anestesi, 2. staf Anestesi
1. DPJP, 2. Pasien/Keluarga

1.DPJP

1. Dokter anestesi

1.DPJP , 2. Pasien/keluarga

1. Dokter anestesi, 2. Dokter

Bedah

1. Dokter anestesi, 2. Dokter

Bedah

1. Dokter Anestesi, 2. Staf Anestesi

1. Dokter Anestesi, 2. Staf Anestesi

1. staf anestesi

1. staf anestesi

1. DPJP

1. DPJP
1. DPJP, 2. Pasien/Keluarga

1. DPJP

1. DPJP

1. DPJP
1. DPJP

1. DPJP,2. Dokter yang menerima

delegasi, 3. Perawat, 4. PPA lain.

1. DPJP, 2. Dokter yang menerima

delegasi, 3. Perawat, 3. PPA lain.