PENGURUS CABANG

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

KABUPATEN SLEMAN
SK MENKUMHAM R.I. NO: AHU.0010185.AH.01.07.TAHUN 2019
Sekretariat:
Keniten RT 05 RW 02 Tamanmartani, Kalasan, Sleman, Yogyakarta 55571
Telp 085643861060, Website : pshtsleman.com,Email : sleman.sht@psht.or.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 125/Per/PSHT.120/XII/2022

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Widodo

Jabatan : Ketua Cabang Cabang PSHT

Alamat : Jaban/ Kadirejo Rt 005 Rw 026 Sinduharjo Ngaglik

Menyatakan bahwa, berkaitan dengan pengajuan legalitas pemanfaatan tanah kas

kalurahan seluas 1.000 m² untuk tempat pendirian Padepokan Pencak Silat PSHT yang
merupakan bagian dari Persil No 23 seluas 6.150 m² yang terletak di Padukuhan
Kenaji, Tamanmartani, Kalasan, maka;

1. Tidak akan menambah keluasan penggunaan Tanah Kas Desa yang diizinkan;
2. Tidak akan mengalihkan izin penggunaan tanah kas desa kepada pihak lain;
3. Tidak akan mengalihfungsikan sesuai dengan perizinannya;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 24 Desember 2022

Ketua Cabang Sleman PSHT

WIDODO