SEKRETARIAT

PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

K E C A M A T A N G E D A N G A N
Jl. Hasanuddin No. 160 Gedangan
GEDANGAN 65178

SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI HOSTIMAH

Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 12 Oktober 1982
Alamat : Dusun Mulyosari RT 066 RW 020 Desa Sumberejo Kec. Gedangan
NIK : 3507295210820007
No Peserta :

Adalah benar merupakan KPM PKH Desa Sumberejo, Kecamatan Gedangan dan surat keterangan
ini digunakan untuk mengurus Cetak Rekening Koran dan Buka Blokir. Dengan data sebagai
berikut :

Nama Pemilik : SITI HOSTIMAH

No Rekening : 0637271637
No KKS : 1946901215480868

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana semestinya.

Malang, 20 Maret 2023

Pendamping PKH, KPM

MAS’UD BISRI, S. Pd SITI HOSTIMAH

 SEKRETARIAT
PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
K E C A M A T A N G E D A N G A N
Jl. Hasanuddin No. 160 Gedangan
GEDANGAN 65178

SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARINAH
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 01 Januari 1954
Alamat : Dusun Mulyosari RT 065 RW 019 Desa Sumberejo Kec. Gedangan
NIK : 3507295205450008
No Peserta :

Adalah benar merupakan KPM PKH Desa Sumberejo, Kecamatan Gedangan dan surat keterangan
ini digunakan untuk mengurus Kehilangan ATM dan Penerbitan Butab. Dengan data sebagai
berikut :

Nama Pemilik : SARINAH

No Rekening : 937721473
No KKS : 1946901213030939

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana semestinya.

Malang, 20 Maret 2023

Pendamping PKH, KPM

MAS’UD BISRI, S. Pd SARINAH