PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : Jl. Raya Cibaliung Km. 16 Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/Hp 081 398 885 640
Email puskesmas.cigeulis@gmail.com

Nomor : 800 / /PKM-CGL/ VII /2023 Cigeulis, 01 Agustus 2023

Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Obat Program Jiwa Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Cq.Kepala GFK Pandeglang
Di
Tempat

Dalam rangka menoptimalkan Program Jiwa pelayanan kesehatan di wilayah kerja BLUD UPT
Puskesmas Cigeulis perlu penunjang Obat yang cukup, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
sebahagi berikut :

No Nama barang Satuan Jumlah Keterangan

1 Chlorpromazin 19 Box Box 19
2. Clozapin 10 Box Box 10
3. Respiridone Box 19
4. Haloperidol Box 9
5. Trihexipenidril Box 19
6. Amitriypilin Butir 56
7. Clobazam Butir 56
8. Skizonat Inj ampul 60
9. Haloperodol Decanoat inj Ampul 15
10. Diazepam injeksi Ampul 15

Demikian surat permohonan ini di sampaikan, atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala,
BLUD UPT Puskesmas Cigeulis

H.Endang Mulyadi,SKM
NIP: 19700406 199403 1 005