Kepada Yth,

BAPAK KASAT LANTAS

Kotawaringin Barat
di-
Tempat

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku pemili sepeda motor Yamaha Jupiter Z
2010 dengan Nomor H 4217 QF :
Nama : Muhammad Alidin
Tempat Tanggal Lahir : Kumai 03 Maret 1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Swadaya RT. 04 Desa Sungai Kapitan Kec. Kumai

Sehubungan telah terjadi kesepakatan antara kedua belah pihak yang dibuktikan
dengan surat pernyataan damai, maka dengan ini saya mohon kepada Bapak untuk
dapat kiranya tidak memproses permasalahan tersebut ketingkat selanjutnya
Dengan alasan sepeda motor tersebut sangat pemohon butuhkan untuk mencari nafkah
Demikian Permohonan ini kami sampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih

Hormat Saya
Pemohon

(Muhammad Alidin)