BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

KELENGKAPAN TUGAS PANTARLIH

DESA SIMPANG EMPAT KECAMATAN TANGARAN
Nomor :06/PP.01.1-BAST/6101-17.2002/2023

Pada hari ini Sabtu tanggal Sebelas bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Teguh Novriansyah
NIP :-
Jabatan : Ketua PPS Desa Simpang Empat
Alamat : Dusun Simpang Empat RT 001/ RW 001 Desa Simpang Empat Kecamatan
Tangaran

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemungutan Suara Desa Simpang Empat
selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Utin Rini Purwanti
NIP :-
Jabatan : Pantarlih TPS 001 Desa Simpang Empat
Alamat : Dusun Simpang Empat RT 001 / RW 001 Desa Simpang Empat Kecamatan
Tangaran

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Petugas Pemutakhiran Data Pemilih TPS 001 Desa
Simpang Empat selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Kelengkapan Tugas Pantarlih
dengan rincian sebagai berikut :

a. Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (Pantarlih)

NO JENIS BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Rompi 1 Buah 1 buah per pantarlih
2 Topi 1 Buah 1 buah per pantarlih
3 Tas 1 Buah 1 buah per pantarlih
4 Penggaris 1 Buah 1 buah per pantarlih
5 Ballpoint 1 Buah 1 buah per pantarlih
6 Pensil 1 Buah 1 buah per pantarlih
7 Penghapus 1 Buah 1 buah per pantarlih
8 Clip Board 1 Buah 1 buah per pantarlih
9 ID Card 1 Buah 1 buah per pantarlih
10 Stiker Coklit 108 Lembar Sejumlah KK per TPS
11 Hardcopy Formulir Model A-
1 Set 1 set per TPS
Daftar Pemilih
12 Formulir Model A-Daftar Potensial
5 Buah 5 lembar per pantarlih
Pemilih
13 Formulir Model A-Laporan Hasil
1 Buah 1 lembar per pantarlih
Coklit
14 Formulir Model A-Tanda Bukti 108 Buah Sejumlah KK per TPS
 NO JENIS BARANG JUMLAH KETERANGAN
Terdaftar
15 Buku Panduan Pantarlih 1 Buah 1 buah per pantarlih

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Simpang Empat, 11 Februari 2023
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ketua Panitia Pemungutan Suara
Desa Simpang Empat

Utin Rini Purwanti Teguh Novriansyah