SEKERTARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

Alamat Jl. Mobuja Konarom Utara Kode Pos 95773

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PERLENGKAPAN COKLIT PANTARLIH PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
DI WILAYAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
Pada Hari Ini Rabu Tanggal 11 Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,Kami Yang
Bertanda Tangan Dibawah Ini :
1. Nama : Christiancy Sugeha
Jabatan : Ketua PPS
Alamat : Konarom Utara
Dalam Hal Ini Bertindak Untuk Dan atas Nama KPU Kabupaten Bolaang Mongondow
Selanjutnya Dalam Hal Ini Di Sebut PIHAK PERTAMA .
2. Nama : Irman Makalalag
Jabatan : Pantarlih TPS 02
Alamat : Konarom Utara
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama panitia pemungutan suara (PPS) DUMOGA
TENGGARA selanjutnya dalam hal ini di sebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA perlengkapan coklit pantarlih pada
pemilihan umum tahun 2024 berupa:
NO Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan
1. Rompi 2 Buah 1 pantarlih @ 1
Buah
2. Topi 2 Buah 1 Pantarlih @ 1
Buah
3. ATK (map plastik, papan 2 Paket 1 pantarlih @ 1
jalan,pensil, Buah
pulpen,pengaris,penghapus
)
4. ID card 2 Buah 1 pantarlih @ 1
Buah
5. Form A Daftar pemilih 2 Lembar 1 pantarlih @ 1
Buah
6. Form A Daftar Potensial 2 Lembar 1pantarlih @ 1
Pemilih Buah
7. Form A Laporan hasil coklit 2 Lembar 1 pantarlih @ 1
 Buah
8. Stiker 244 Lembar Satu stiker per
KK
9. Form model A Tanda Bukti 202 Lembar Satu tanda
Terdaftar Bukti Terdaftar
per KK
10. Buku kerja pantarlih 2 Buah 1 pantarlih @ 1
Buah
11. Formulir Tangapan 3 Buah 25 Lembar @
masyarakat Untuk PPS per PPS

Demikian Berita Acara Ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PPS KECAMATAN DUMOGA KPU KABUPATEN BOLAANG
MONGONDOW
TENGGARA

(Irman Makalalag) (Christiancy Sugeha)

Catatan :
_ Rangkap Ke 1 Untuk KPU Kabupaten Bolaang Mongondow
_ Rangkap ke 2 Untuk PPK dan
_ Rangkap ke 3 Untuk Arsip