KLINIK GRACIA

Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran

Telp.085 7277 80 400

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM MANAJEMEN FASILITAS KESELAMATAN

I. PENDAHULUAN

Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang
menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik.
(Permenkes No 9 Tahun 2014)
Klinik bertanggungjawab menyelenggarakan upaya kesehatan
perorangan dan upaya kesehatan masyarakat baik yang terdapat
dalam upaya kesehatan wajib maupun upaya kesehatan
pengembangan, yang dilaksanakan secara promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif.
Manajemen fasilitas keselamatan di fasilitas pelayanan
kesehatan sangat penting petugas dan pengambil kebijakan
memahami konsep dasar penyakit infeksi dari MFK. Oleh karena
itu perlu disusun pedoman program manajemen fasilitas
keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan agar terwujud
pelayanan kesehatan yang bermutu dan dapat menjadi acuan bagi
semua pihak yang terlibat dalam pelaksanaan pelayanan di Klinik
Gracia

II. LATAR BELAKANG

Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau
tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif
yang dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau
masyarakat ( UU No. 36 Tahun Tentang Kesehatan 2009, psl 1
angka 7 )
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat maka

keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan harus mencukupi.
Dalam hal ini Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan
lingkungan, tatanan, fasilitas kesehatan baik fisik maupun sosial
bagi masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
( UU No. 36 tahun 2009, psl 15 ).
Prasarana Klinik dapat meliputi : instalasi air; instalasi
mekanikal dan elektrikal; instalasi gas medik; instalasi uap;
instalasi pengelolaan limbah; pencegahan dan penanggulangan
kebakaran; petunjuk, standard dan sarana evakuasi saat terjadi
keadaan darurat; instalasi tata udara; sistem informasi dan
komunikasi. Di samping itu prasarana Klinik juga harus
memenuhi standar Klinik dan harus dalam keadaan terpelihara
serta berfungsi dengan baik. Pengoperasian dan pemeliharaan
prasarana Klinik harus dilakukan oleh petugas yang mempunyai
kompetensi di bidangnya dan harus didokumentasi serta
dievaluasi secara berkala dan berkesinambungan.

III. TUJUAN
A. Tujuan umum :
Tersedianya fasilitas yang aman, berfungsi dan mendukung bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung.

B. Tujuan khusus :
Mengelola resiko lingkungan dimana pasien mendapatkan
pelayanan dan staf bekerja yang meliputi :
1. Keamanan dan Keselamatan Pasien
2. Bahan dan limbah berbahaya dan beracun
3. Manajemen bencana/disaster
4. Alat Kesehatan
5. Sistem Utilitas
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rencana Kegiatan

1. Penyusunan Pertemuan untuk menyusun pedoman MFK

pedoman MFK
2. Menyusun program Workshop program kerja MFK
kerja MFK
3. Sosialisasi program Sosialisasi kepada seluruh petugas secara
kerja MFK verbal dan tertulis

4. Manajemen resiko 1. Klinik merencanakan dan melaksanakan

keselamatan dan program untuk memberikan keselamatan
keamanan dan keamanan lingkungan fisik.
2. Klinik melakukan pemeriksaan seluruh
gedung pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk mengurangi
risiko yang nyata serta menyediakan
fasilitas fisik aman bagi pasien, keluarga,
staff dan pengunjung.
3. Untuk menjamin kemanan semua staf,
tamu klinik, diidentifikasi dan diberi
tanda pengenal (badge) yang sementara
atau tetap sebagai salah satu bentuk
identifikasi.
4. Klinik merencanakan dan
menganggarkan untuk peningkatan dan
penggatian system, bangunan atau
komponen berdasarkan hasil inspeksi
terhadap fasilitas dan tetap memenuhi
aturan perundangan.
5. Klinik menganalisa situasi dengan
melihat sumber daya yang dimiliki,
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

sumber dana yang tersedia dan bahan

potensial apa yang mengancam
keselamatan dan kemanan bekerja.
6. Memonitor, mengendalikan dan
mengevaluasi serta merencanakan
pengembangan K3 Klinik dilaksanakan
tim yang disebut Tim Keselamatan
Pasien.
7. Melaksanakan sosialisasi keselamatan
dan keamanan kerja kepada seluruh
karyawan dalam bentuk pelatihan,
poster, dan lain-lain.
8. Dalam melaksanakan tugasnya setiap
petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan
Kerja), termasuk penggunaan alat
pelindung diri (APD) serta selalu
mengacu pada pencegahan dan
pengendalian infeksi.
9. Seluruh staf harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional yang
berlaku, serta sesuai dengan etika
profesi.
5. Manajemen bahan 1. Klinik mempunyai rencana tentang
dan limbah inventaris, penanganan, penyimpanan
berbahaya beracun dan penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan bahan
dan limbah berbahaya;
2. Klinik mengidentifikasi dan
mengendalikan secara aman bahan dan
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

limbah berbahaya sesuai rencana.

3. Identifikasi dan pengendalian bahan
berbahaya dan limbah diproses untuk :
 Inventarisasi bahan dan limbah
berbahaya
 Penanganan dan penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
 Pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, paparan (exposure) dan
insiden lainnya
 Pembuangan limbah berbahaya
yang benar sesuai dengan sop yang
ada
 Peralatan dan prosedur
perlindungan yang benar pada saat
penggunaan, ada tumpahan (spill)
atau paparan (exposure)
 Pendokumentasian meliputi izin
dan perizinan/lisensi atau
ketentuan persyaratan lainnya
 Pemasangan label yang benar pada
bahan dan limbah berbahaya.
4. Klinik memastikan bahwa setiap badan
usaha yang menggunakan bahan-bahan
berbahaya harus mempunyai lembar
data pengaman
5. Setiap bahan berbahaya dan beracun
(B3) pada wadah atau kemasan harus
dicantumkan penandaan yang meliputi
nama dagang, bahan aktif, isi berat
netto, kalimat peringatan dan tanda atau
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

symbol bahaya.
6. Klinik harus memastikan bahwa bahan
berbahaya dan beracun tersebut terpisah
dari bahan-bahan lain dan jauh dari api.
7. Klinik harus mengetahui sifat dan
karateristik dari penanganan,
penyimpanan dan penggunaan B3
tersebut yang meliputi :
A. Identifikasi Potensial Bahaya
 Identifikasi dan penilaian resiko
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
 Penentuan penanganan bahan/
material dilaksanakan secara
manual atau mekanis ditetapkan
berdasarkan hasil identifikasi.
Monitoring dan evaluasi
kepatuhan petugas dalam
penggunaan APD.
B. Sistem Pengangkutan, Penyimpanan
dan Pembuangan
 Sistem pengangkutan bahan
material yang diterima untuk
pemindahan dari pengangkutan
ke dalam TPS B3 dilakukan secara
manual yang dilaksanakan
dengan perlakuan yang benar
guna menghindari tumpahan atau
ceceran.
 Pemindahan ini dilakukan dengan
tenaga manusia dengan
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

mempergunakan alat bantu troli.

Pemindahan secara mekanis pada
umumnya tidak dilakukan
mengingat berat bahan yang
diangkut tidak terlalu berat
 Penyimpanan
- Untuk penyimpanan bahan
kimia harus disiapkan tempat
khusus menurut spesifikasi
- Penyimpanan bahan kimia tidak
dibenarkan dicampur dengan
bahan lainnya harus terpisah
dengan bahan lain dan
dilengkapi B3 dan MSDS yang
sesuai.
C. Pemindahan dan Penggunaan
 Dalam pengambilan bahan
material dari gudang untuk
dipergunakan di lokasi kerja
harus memperhatikan aspek K3
(menghindari tumpahan,
kebocoran, ceceran dan
kerusakan) sesuai dengan
petunjuk pedoman teknis yang
berlaku
 Petugas pelaksana yang
menangani pemindahan dan
penggunaan harus
memperhatikan aspek K3 dan
harus menggunakan APD, alat
bantu yang memadai dan
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

apabila terjadi
tumpahan/ceceran pada saat
pemindahan harus ditangani
sesuai dengan instruksi kerja
dan pedoman kerja yang
berlaku.
D. Pengendalian Barang - Barang
yang telah diidentifikasi mengalami
kerusakan dan kadaluwarsa
ditempatkan di tempat yang aman
secara khusus, tidak dapat
dipergunakan, tercatat dan
penanganannya harus sesuai
dengan instruksi kerja
E. Pembuangan dan Penyimpanan
Barang Bekas yang dinyatakan
tidak dapat dipergunakan lagi
harus disimpan sesuai ketentuan
yang berlaku, ditempatkan secara
khusus dan tercatat agar tidak
dipergunakan lagi.
 Khusus wadah bekas bahan
B3 harus diberi label dengan
jelas sesuai sifat bahan
tersebut (beracun, iritasi,
korosif dan lain-lain)
 Wadah bekas bahan kimia cair
disimpan dan tidak
dibenarkan dipakai untuk
kegiatan lain
 Penanganan limbah pdat dan
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

limbah cair sesuai dengan

peraturan perundangan yang
berlaku (Peraturan
Lingkungan Hidup)
 Melaksanakan sosialisasi
penangan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
dan beracun (B3) kepada
seluruh karyawan dalam
bentuk pelatihan, penyuluhan
dan lain-lain.
 Dalam melaksanakan
tugasnya setiap petugas wajib
mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan
Kerja), termasuk penggunaan
alat pelindung diri (APD), serta
selalu mengacu pada
pencegahan dan pengendalian
infeksi;
 Seluruh staff Klinik Gracia
harus bekerja sesuai dengan
standar profesi,
pedoman/panduan dan
standar prosedur operasional
yang berlaku, serta sesuai.

6. Manajemen 1. Klinik membuat rencana dan program

Bencana/Disaster penanganan kedaruratan dan program
menanggapi bila terjadi kedaruratan
bencana alam atau bencana lainnya.
Rencana tersebut termasuk proses
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

untuk;
 Menetapkan jenis, kemungkinan
dan konsekuensi dari bahaya,
ancaman dan kejadian.
 Menetapkan peran klinik dalam
kejadian tersebut
 Strategi komunikasi pada kejadian
 Pengelolaan sumber daya pada
waktu kejadian, termasuk
alternative tempat pelayanan
 Pengelolaan kejadian klinis pada
waktu kejadian, termasuk alternatif
tempat pelayanan
 Pengelolaan kejadian klinis pada
waktu kejadian, termasuk
alternative tempat pelayanan
 Identifikasi dan penugasan peran
serta tanggung jawab staf pada
waktu kejadian
 Proses untuk mengelola keadaan
darurat/kedaruratan bila terjadi
pertentangan antara tanggung
jawab staf secara pribadi dengan
tanggung jawab klinik dalam hal
pelayanan pasien
2. Klinik melakukan uji coba/ simulasi
penanganan/menanggapi kedaruratan,
wadah dan rencana kesiapan
menghadapi bencana di uji coba melalui;
 Uji coba tahunan seluruh rencana
penanggulangan bencana baik
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

secara internal maupun dilakukan

bersama dengan masyarakat
3. Bila klinik mengalami bencana secara
nyata, mengaktifasi rencana yang ada,
dan setelah itu diberi pengarahan yang
tepat, dan situasi ini digambarkan setara
dengan uji coba tahunan.

7. Penanganan 1. Klinik melaksanakan program untuk

Kebakaran memastikan bahwa seluruh penghuni di
klinik aman dari kebakaran, asap dan
kedaruratan lainnya.
2. Klinik menjamin penghuni klinik tetap
aman sekalipun terjadi kebakaran atau
asap dengan melaksanakan program
antara lain :
 Pencegahan kebakaran melalui
pengurangan risiko kebakaran,
seperti penyimpanan dan penanganan
secara aman bahan mudah terbakar,
termasuk gas medik, seperti oksigen
 Bahaya yang terkait dengan setiap
pembangunan didalam atau
berdekatan dengan bangunan yang
dihuni pasien
 Jalan keluar yang aman dan tidak
terhalang bila terjadi kebakaran
 Sistem peringatan dini, sistem deteksi
dini, deteksi asap (smoke detector) dan
alarm kebakaran
 Mekanisme penghentian/supresi
(suppression) seperti selang air,
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

supresan kimia (chemical

suppressants) atau system
penyeburan (sprinkler)
3. Klinik secara teratur melakukan uji coba
pengamanan kebakaran dan asap,
meliputi setiap peralatan yang terkait
untuk deteksi dini dan penghentian
(suppression) dan mendokumentasikan
hasilnya.
4. Rencana pengamanan kebakaran, klinik
mengidentifikasi :
 Frekuensi pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan sistem perlindungan
dan pengamanan kebakaran, sesuai
ketentuan
 Rencana evakuasi yang aman dari
fasilitas bila terjadi kebakaran atau
ada asap
 Proses untuk melakukan uji coba
semua bagian dari rencana, dalam
jangka waktu 12 bulan
5. Seluruh pemeriksaan dan uji coba
didokumentasikan.

LARANGAN MEROKOK

 Klinik membuat larangan merokok

dengan menggunakan stiker dan di
pasang di setiap lantai dan ruangan
klinik
 Klinik menyusun dan
mengimplementasikan kebijakan
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

larangan merokok terhadap pasien,

keluarga, staf dan pengunjung tanpa
terkecuali dan memonitoring secara
berkala
 Pasien, staf, keluarga dan pengunjung
yang kedapetan merokok akan diberikan
pengarahan dan masukan oleh bagian
petugas

8. Alat Kesehatan 1. Pengadaan Alat Medis

a. Klinik merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pengadaan alat medis untuk
menjamin ketersediaan dan
berfungsi/layak pakainya perlatan
medis tersebut
b. Fasilitas yang rusak atau sudah tidak
dapat diperbaiki kembali segera
dimutasi ke bagian logistik dan dibuat
berita acara pergantian barang oleh
bagian teknisi medis.
c. Untuk penambahan (pengadaan) alat
medis baru disebabkan oleh :
- Adanya alat baru yang diperlukan
pada pelayanan medis
- Kurangnya fasilitas alat medis yang
diperlukan, sehingga mengajukan
penambahan alat medis yang baru
kepada penanggung jawab klinik
d. Untuk penggantian alat yang lama:
- Pergantian alat medis harus diajukan
oleh pengguna kepada penanggung
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

jawab unit yang telah menyatakan

bahwa alat tersebut tidak layak pakai
tidak dapat dipergunakan lagi.
- mengajukan permohonan pergantian
alat yang lama oleh petugas masing-
masing.
e. Setiap pergantian dan pengadaan
barang yang dilakukan pencatatan ke
inventaris alat masing-masing bagian.
2. Pemeliharaan Alat Medis
a. Klinik merencanakan dan
mengimplementasikan program
pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya. Untuk
menjamin ketersediaan dan
berfungsi / layak pakainya peralatan
medis, klinik :
- Melakukan inventarisasi perlatan
medis
- Melakukan pemeriksaan perlatan
medis secara teratur
- Melakukan uji coba peralatan medis
sesuai dengan penggunaan dan
ketentuannya
- Melaksanakan pemeliharaan
preventif
b. Klinik mengumpulkan data hasil
monitoring terhadap program
manajemen peralatan medis. Data
tersebut digunakan dalam menyusun
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

rencana kebutuhan jangka panjang

klinik untuk peningkatan dan
penggantian peralatan.
c. setiap kerusakan pada fasilitas klinik
segera dibuat memo permintaan
perbaikan barang atau memo
permintaan pergantian barang.
d. Fasilitas yang sudah tidak dapat
diperbaiki kembali segera dimutasi ke
bagian logistic dan dibuat berita acara
pergantian barang oleh bagian teknisi.
e. Pemeriksaan hasil uji coba dan setiap
kali pemeliharaan didokumentasikan
f. Pengadaan dan pergantian alat medis
dilaksanakan oleh masing-masing
bagian pelayanan.
g. Setiap pergantian dan pengadaan
barang yang dilakukan pencatatan
inventaris di masing-masing bagian.
h. Untuk melaksanakan koordinasi dan
evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan
sekali.
i. Laporan intern dan ekstrem
dilakukan setiap bulan.
3. Penggunaan Produk dan Peralatan
a. Klinik mempunyai sistem penarikan
kembali produk/peralatan
b. Klinik mempunyai proses identifikasi,
penarikan dan pengembalian atau
pemusnahan produk dan peralatan
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

medis yang ditarik oleh pihak pabrik /

supplier
c. Pengendalian dalam penggunaan
barang-barang rusak dan
kadaluwarsa harus diidentifikasi
dengan benar dan disimpan ditempat
yang aman secara khusus, tidak
dipergunakan, tercatat dan
penanganan harus sesuai dengan
instruksi kerja
d. Pemeliharaan alat medis merupakan
upaya agar perlatan medis dapat
bertahan lebih lama
e. Untuk melaksanakan koordinasi dan
evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin minimal satu bulan sekali.

9. Sistem Utilitas SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)

1. Air minum dan listrik yang tersedia 24

jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui
sumber regular atau alternatif, untuk
memenuhi kebutuhan utama asuhan
pasien
2. Klinik memiliki proses emergensi untuk
melindungi penghuni klinik dari kejadian
terganggunya, terkontaminasi atau
kegagalan sistem pengadaan air minum
dan listrik
3. Klinik melakukan uji coba sistem
emergensi air minum serta listrik secara
teratur sesuai dengan sistem dan
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

hasilnya didokumentasikan. Untuk

menghadapi keadaan emergensi tersebut,
Klinik :
 Mengidentifikasi perlatan dan sistem
area yang memiliki resiko tertinggi
terhadap pasien dan staf, misalnya
seperti area yang memerlukan
pencahayaan, pendinginan, air
bersih ,dll)
 Melakukan assesmen dan
meminimalisasi resiko dari kegagalan
sistem pendukung di tempat tersebut
 Merencanakan sumber darurat listrik
dan air bersih
 Melakukan uji coba ketersediaan dan
keandalan sumber darurat listrik dan
air
 Mendokumentasikan hasil uji coba
 Memastikan bahwa pengujian
alternative sumber air dan listrik
dilakukan minimal/sekurang-kurang
nya tiap tahun atau lebih disesuaikan
dengan peraturan perundangan yang
berlaku. Kondisi sumber listrik dan
air yang mengharuskan peningkatan
frekuensi pengujian meliputi :
- Perbaikan berulang dari sistem air
- Seringnya kontaminasi terhadap
sumber air
- Jaringan listrik yang tidak bisa
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

diandalkan
- Padamnya listrik yang tidak
terduga dan berulang
4. Klinik melakukan identifikasi sistem
listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci lainnya secara teratur
diperiksa, dipelihara dan bila perlu
ditingkatkan untuk menghindari bahaya
5. Klinik mempunyai proses sistem
pemeriksaan yang teratur dan
melakukan pencegahan dan
pemeliharaan lainnya.
6. Sumber listrik emergensi dan cadangan
diuji coba dalam lingkungan yang
direncanakan dan mensimulasikan
beban aktual yang dibutuhkan. Misalnya
penambahan layanan listrik pada area
yang memiliki peralatan baru.
7. Memonitor mutu air secara teratur
 Klinik menyusun proses pemantauan
kualitas air secara teratur
 Pemantauan dapat dilakukan oleh
staf yang ditunjuk klinik, bisa dari
luar klinik yang dinilai kompeten
untuk menjalankan pemeriksaan ini
8. Klinik mengumpulkan data hasil
monitoring program manjemen sistem
utiliti/pendukung
 Data tersebut digunakan untuk
merencanakan kebutuhan jangka
panjang klinik, untuk peningkatan
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

atau penggantian sistem

utiliti/pendukung
 Pemantauan sistem yang
esensial/penting membantu klinik,
mencegah terjadinya masalah dan
menyediakan informasi yang
diperlukan untuk membuat
keputusan dalam perbaikan sistem
dan dalam merencanakan
peningkatan atau penggantian sistem
utiliti/pendukung. Data hasil
monitoring dan dokumentasi.

10 Pelaksanaan 1. Klinik Gracia menetapkasn SDM (Bagian

. pendidikan dan Medis dan Keperawatan, Bagian
edukasi bagi petugas Penunjang Medis, Bagian Administrasi
dan Keuangan) dengan berbagai
kompetensi.
2. Klinik menetapkan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan dan
persyaratan lain bagi seluruh staf yang
sesuai dan mendukung Visi Misi dan
Tujuan Klinik Gracia
3. Melaksanakan pelatihan MFK pada Tim
MFK dan staf lain.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Proses indentifikasi :
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

1) Menentukan dan mengelompokkan jenis resiko yang

mungkin terjadi di lingkungan Klinik sesuai faktor
penyebabnya.
2) Membuat denah dan pemasangan rambu-rambu meliputi
area berbahaya, tempat-tempat beresiko dan jalur evakuasi.
3) Menunjuk petugas yang kompeten dan bertanggung jawab.
B. Memeriksa Fasilitas Klinik :
1) Dibuatkan jadwal harian untuk kegiatan memeriksa fasilitas
Klinik dengan mengisi form checklist sesuai jenis
pemeriksaan.
2) Ditunjuk petugas pelaksana yang kompeten dan
bertanggungjawab.
3) Petugas saat melakukan pemeriksaan fasilitas Klinik disertai
dengan uji fungsi.
4) Dibuat pelaporan yang diketahui atasan langsung.
C. Memelihara Fasilitas Klinik
1) Dibuatkan jadwal pemeliharaan atau servis fasilitas Klinik
baik yang dilakukan oleh petugas Klinik , pihak ketiga pada
setiap satu tahun sekali.
2) Dilakukan kalibrasi : Kalibrasi dilakukan oleh pihak ketiga
yang memiliki sertifikat terkalibrasi setiap satu tahun sekali.
3) Dibuat pelaporan yang diketahui oleh atasan langsung.

VI. SASARAN
Sasaran Manajemen fasilitasi dan keselamatan (MFK) adalah :
1. Pasien
2. Keluarga
3. Pengunjung
4. Staf/Pegawai
5. Masyarakat sekitar Klinik

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

a. Jadwal Bulanan

2023
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Menyusun Pedoman MFK
2 Menyusun program kerja MFK

3 Sosialisasi program kerja

MFK
4 Manajemen Keselamatan dan
keamanan Pasien
5 Pemeriksaan APAR
6 Pemeriksaan AC
7 Pemeriksaan Air
8 Pelatihan MFK (manajemen
bencana & pelatihan
Kebakaran )
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

b. Jadwal Harian

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
No Kegiatan
0 1 2 3 4 5
P MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP MP M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P
1 Instalasi
listrik
2 Instalasi
Air
3 Gas
Oksigen
4 Kipas
Angin
5 Banguna
n
6 Alkes

Pelaksana
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

….……………………..
 KLINIK GRACIA
Jl. Mayjen Sutoyo 9, Sebantengan, Ungaran
Telp.085 7277 80 400

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan terjadwal

melalui rapat mutu secara terjadwal meliputi Indikator Masukan
(Input), Indikator Proses (proses), Indikator Keluaran (Output).

II. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan laporan monitori dan evaluasi program MFK di Klinik
Gracia dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik.

Disetujui oleh :

PENANGGUNG JAWAB KLINIK GRACIA

MARTHA SURYANA