START YOUR Jumlah Modal Dasar

150.000.000
Authorized Capital
BUSINESS RIGHT
Jumlah Modal Disetor
Paid up Capital
Sangatlah penting bagi Anda untuk mengisi formulir ini dengan
INFORMASI sebenar-benarnya karena saran-saran yang kami berikan akan Nominal Saham per Lembar
UMUM didasari oleh informasi yang Anda berikan dalam formulir ini. Nominal Values of Share
GENERAL It is very important that you fill out this form truthfully due to the
suggestions we provide will be based on the information you provide Persentase Pemegang Saham 1.
INFORMATION in this form. Shareholder Percentage 2.
(minimal 2 pemegang saham)
3.
(minimum 2 shareholders)
NAMA PERUSAHAAN YANG DIUSULKAN/PROPOSED COMPANY NAME 4.
Harap berikan lebih dari satu nama sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Urutkan pilihan nama berdasarkan preferensi
Anda. Please provide more than one option in accordance with applicable regulations. Sort the name based on your 5.
preferences.

1 DNB MULTIMEDIA
Susunan Pengurus 1. Direktur Utama /
2 DANOBE NETWORK Persero Aktif DIAN IMADUDDIN
Perusahaan
3 DNB GROUP MULTIMEDIA President Director
Board of Directors
(Untuk PT minimal 1 Direktur 2. Direktur
Director SITI MUNAWAROH
BIDANG USAHA / KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia) + 1 Komisaris)

LINE OF BUSINESS (Untuk CV minimal 1 Persero 3. Direktur

Mohon dapat diinformasikan 5 digit kode KBLI sesuai dengan KBLI 2020. Bidang usaha utama harap ditempatkan Aktif + 1 Persero Pasif) Director
diurutan teratas. Please state the 5 digits KBLI code according to the KBLI 2020. Please put your main line of business at
the top. 4. Komisaris Utama /
(minimum 1 Director Persero Pasif
1 90022 and 1 Commissioner) President M. BUKHORI
Commissioner
2 59202
5. Komisaris
47919 Commissioner AGUS SUYONO
3
90011 6. Komisaris
4 Commissioner SAIFUDIN
5 61994
6 MOHON UNTUK MELAMPIRKAN DOKUMEN BERIKUT /
7 PLEASE ATTACH THESE DOCUMENTS BELOW
DIREKTUR KOMISARIS PEMEGANG SAHAM
8
9 KTP/ID Card (if Local) / Passport ✔ ✔ ✔

10 NPWP /Tax ID (if Local)

KK /Family Book (if Local)
ALAMAT PERUSAHAAN / COMPANY’S ADDRESS
Silakan tuliskan alamat lengkap lokasi operasional bisnis Anda. Anda harus menyediakan bukti domisili berupa Surat
STEMPEL FISIK PERUSAHAAN*
Pernyataan Domisili dari pihak yang berwenang. Jika Anda tidak memiliki alamat domisili perusahaan dan ingin menggu- Company’s Stamp*
nakan Virtual Office, cantumkan alamat Virtual Office pilihan Anda. Please write down the full address of your operation-
al office. You must provide proof of domicile letter from the authorized party. If you do not have a corporate domicile
*stempel bisa menyusul setelah nama perusahaan sudah dicek dan ditetapkan
address and would like to use Virtual Office, please state your preferred Virtual Office address.
*Stamp can be provided after the name checked.

DETAIL KONTAK / CONTACT DETAILS

Nomor Telepon Direktur 082330090707
Director’s mobile number

Email Direktur
Director’s Email
imaduddin.dian@gmail.com

Email Perusahaan (ID OSS)

Company’s Email
RT. 17 RW.05 DSN. PETING DS. SAMBONGREJO KEC. SUMBERREJO KAB. BOJONEGORO PROV. JAWA TIMUR
Password Email
Email’s Password

*Untuk keperluan submit dokumen perijinan secara online.

Note : apabila belum ada e-mail perusahaan, IZIN.co.id akan membuatkan email dan password
perusahaan yang akan diberikan pada saat penyerahan dokumen).

**For the purposes of submitting licensing documents online.

Note: if there is no company email, IZIN.co.id will create a company email and password which will be
given after all documents done.
 EMAIL & NOMOR TELEPON PENGURUS LAINNYA / PANDUAN PENGISIAN FORM /
EMAIL & OTHER’S CONTACT GENERAL INFORMATION FORM FILLING GUIDE:
**NOTE**
1. Persiapkan nama Perusahaan dengan 3 opsi nama, minimal 3 kata dan berbahasa Indonesia.
Prepare the name of the company with 3 name options, at least 3 words and in Indonesian.
PMA is able to use English for the company name.

2. Panduan mengenai jumlah modal

Usaha Mikro : Modal setor dibawah Rp. 1.000.000.000,-
Usaha Kecil : Modal setor antara Rp. 1.000.000.000,- s.d Rp. 5.000.000.000,-
Usaha Menengah : Modal setor antara Rp. 5.000.000.000,- s.d Rp. 10.000.000.000,-
Usaha Besar : Modal setor diatas Rp. 10.000.000.000,-

DISCLAIMER *Nilai Modal Setor adalah minimum 25% dari Modal Dasar

1. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data (termasuk tapi tidak terbatas pada NPWP dan/atau
Capital information :
laporan SPT Pengurus dan/atau Pemegang Saham) harus diperbaharui dan/atau diaktifkan ulang,
Micro Scale : Paid up capital is under Rp 1.000.000.000,-
klien menyatakan bersedia untuk memperbaharui atau memenuhi kebutuhan data tersebut.
Small Scale : Paid up capital is between Rp 1.000.000.000,- max s.d Rp. 5.000.000.000,-
If in the future it is found that the data (including but not limited to Tax Identification Number (NPWP)
Medium Scale : Paid up capital is between Rp 5.000.000.000,- max s.d Rp. 10.000.000.000,-
and/or Annual Tax Return of BoD and/or Shareholders reports) must be updated and/or reactivated,
Big Scale : Paid up capital is above Rp. 10.000.000.000,-
the client states that he is willing to update or fulfill the data needs.

*The value of paid-up capital is a minimum of 25% of the authorized capital.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa Perusahaan harus mendaftar di BPJS Ketenagakerjaan &
*Paid up capital for Foreign Owned Company (PMA) is above Rp. 10,000,000,000,-
Kesehatan, maka klien menyanggupi untuk mendaftar dan memenuhi tanggung jawab administrasi
yang diperlukan.
If in the future it is found that the Company must register with BPJS Employment & Health, then the
3. Susunan Pemegang Saham minimal terdiri atas 2 orang/Badan Hukum.
client undertakes to register and fulfill administrative responsibilities required.
The composition of the Shareholders consists of at least 2 persons and/or Legal Entities.

3. Proses pengerjaan dokumen baru akan dimulai apabila persyaratan dokumen lengkap, benar, dan
terupdate.
4. Susunan Direksi dan Komisaris minimal menjabat 1 orang direktur dan 1 orang komisaris.
The process of a new document will begin if the document required are completed, correct, and
The composition of the Board of Directors and the Board of Commissioners are minimum 1 director and
updated.
1 commissioner.

4. Segala keterlambatan penyelesaian dokumen yang diakibatkan oleh :

a. Keterlambatan klien dalam mengirimkan kelengkapan dokumen, memperbaharui data dan
memberikan konfirmasi.
b. Kendala atau keterlambatan dari Instansi Pemerintah yang terkait
c. Faktor eksternal yang diluar kuasa dan pengaruh dari IZIN.co.id.
Adalah diluar dari tanggung jawab IZIN.co.id.
Any delays in the completion of documents caused by:
a. Client delays in sending complete documents, updating data and provide confirmation,
and/or
b. Obstacles or delays from the relevant Government Agencies, and/or
c. External factors beyond the power and ability of IZIN.co.id are out of the responsibility of
IZIN.co.id.

5. Seluruh data dalam General Information dan Sistem OSS diisi sesuai dengan permintaan Klien yang
tertera di formulir.
All data in the General Information and OSS System are filled in according to the Client's request
listed.

PERSETUJUAN PARA PIHAK / AGREEMENT OF THE PARTIES

Dengan menandatangani dokumen ini, klien menyetujui bahwa dokumen telah sesuai untuk di proses
oleh tim IZIN.co.id.
By signing this document, the client agrees that the document is appropriate for processing by
IZIN.co.id.

Tanda tangan
perwakilan
pemegang saham
Sign by Clients

Tanggal / Date 28 Februari 2023