BUPATI GORONTALO

PROVINSI GORONTALO
PERATURAN BUPATI GORONTALO
NOMOR 4 TAHUN 2021

TENTANG
TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN GORONTALO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI GORONTALO,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 83 Peraturan

Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2018
Tentang Badan Layanan Umum Daerah, perlu menetapkan
Peraturan Bupati Gorontalo Tentang Tarif Layanan Badan
Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Di
Kabupaten Gorontalo,

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor
74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
13822),
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355),
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuagan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4389):
 Undang-Undang Nomer -U T hun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Naswna' ( smbaran Nega.a Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomo' 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Ne nor 4456),
Undang-Undang Noner 25 Tenun 2009 tetang pelayanan
N

Public (Lembaran Negara Rep “blik Indonesia Tahun 2009

Nomor 112: Tambahan Lembar. n Negara Republik Indonesia
Nomor 5038),
Undang-Undang Namor 3 Tahun 2009 tentang
Kesehatan tLembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan .embaran Negara Republik
Indonesia Nomor 50583):

Undang-Undang Nomor 2. Tahun 2014 tentang

Sd

Pemerintahan Daerah (Lembar: 1 Negara Republik Indonesia

Tahun 2014 Nomor 224, T mbahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 558! sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Ur: lang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang perubahan kedu: atas Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pem: rintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembar NC
rana
a Republik Indonesia Nomor
5679,
Peraturan Pemerintah Nomo 30 Tahun 1979 tentang
Pemindahan Ibukota Kabupate 1 Daerah Tingkat II Gorontalo
dari Isimu ke Limboto (Lembar. n Negara Republik Indonesia
Tahun 1979 Nomor 45, T. mbahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 314 :
9. Peraturan Pemerintah Nomo: 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nom: r 42, Tambahan Lembaran
Negara Repablik Indonesia Non. r 6322),
10. Peraturan Menteri dalam Ne: eri Nomor 79 Tahun 2018
Tentang Badan Layanan Uj um Daerah:(Berita Negara
Republik Indonesia Tehun 201c Nornor 1213)
11. Peraturan Menteri Kesehatan N mor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyaraka: (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nornor | 335),
ED
EP
DD
z
c
 MEMUTUL SKAN:

Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN BADAN

LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI
KABUPATEN GORONTALO

BAB i

KETENTUAN UMUN
Pasal |

Dalam Peraturan Bupati ini limaksud dengan:

1. Daerah adalah daeran otonon Kabupaten Gorontalo.
2. Pemerintah Daerah udalah B pati dan perangkat daerah
sebagai unsur penvelenggara Pemerintahan Daerah.

Bupati adalah Bupati Gorontak

DM

4. Sekretaris Daerah adalah “kretaris daerh Kabupaten

Gorontalo.

Dinas Kesehatan Kabupaten «. orontalo selanjutnya disebut

D

dengan Dinas adalah Perangka: Daerah Kabupaten Gorontalo

yang bertanggungjawab menyelenggarakan urusan
pemerintah dalam bidang keset itan

u. Pusat Kesehatan WVasyarakat Puskesmas) adalah fasilitas

pelayanan kesehatan “ng digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelar. anan kesehatan perorangan,
baik promctif, preventif, kura: f maupun rehabilitatif yang
dilakukan leh Pemerintah, P- merintah Daerah, dan/atau
masyarakat.
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya
3

disingkat FKTP adalah fasilita: kesehatan yang melakukan

pelayanan kesehatan ngan yang bersifat non
spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan,
pengobatan, dan/atau pelayana1 kesehatan lainnya.
8. Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
yang selanjutnya di singkat BLI D Puskesmas adalah Sistem
yang diterapkan oleh pusk smas dalam memberikan

Nokon |SkPoj Is: SEKUA PA kus

N
 pelayanan kepada masvarakat ang mempunyai fleksibilitas
dalam pola pengelolaan xeLang: n.

Tarif layanan adalah pembar ran imbalan atas barang,

penggunaan sarana prasarana Jan/atau jasa layanan yang
diberikan.
10. Rencana Bisnis Anggaran BLUI Puskesmas yang selanjutnya
disebut RBA adalah dokumi 1 perencanaan bisnis dan
penganggaran yang berisi prot am, kegiatan, target kinerja
dan anggaran BLUD P-:skesmas
11. Pendapatan adalah seniua pe erimaan dalam bentuk kas

dan tagihari BLUD Puskesmas “ang menambah ekuitas dana

lancar dalam periode anggare 1 bersangkutan tidak perlu
dibayar kembali.
12. Jasa Pelayanan Kesehatan ada. ih serangkaian kegiatan atau
manfaat kesehatan vang diberil an tenaga kesehatan dan non
kesehatan di Puskesmas ke ada masyarakat pengguna
layanan dengan mendapatkan j cmbayaran.

BAB HH

MAKSUD DAN TUJUA

Pasal 2

(4) Maksud ditetapkannya Peratur.: n Bupati ini adalah sebagai

pedoman tarif layanan pada Bi JD Puskesmas di Kabupaten
Gorontalo,
Tujuan ditetapkannya Peratur: 1 Bupati ini adalah untuk
mengatur tarif layanan dan pe nanfaatan, pendapatan pada
BLUD Puskesmas di Kabupate: Gorontalo agar tercapainya
pemanfaatan dana secara efek: if, efisien, transparan, adil,
tidak diskriminatif, akuntabel da n praktek bisnis yang sehat.

BAB II

TARIF LAYANAN

Pasal 3

(3) Tarif layanan BLUD Puskesi: nas mengatur besaran tarif

layanan di Puskesmas guna n enjamin tersedianya sumber
dana sebagai unsur pokok 'erlaksananya layanan yang
bermutu, merata, adil dan terjangkau bagi seluruh

KABAG
HUKUT

LA
 masyarakat dengan memperh: ikan ketentuan peraturan
perundang-undangan
Tarif pelayanan puskesmas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) mempertimbangkan asp: k-aspek :
a. Kontinuitas dan pengemba:.gan layanan,
b. Daya beli masyarukat:
1:
Asas keadilan dan kepatuti:

—
O

d. Komperisi yang sehat

4
Pasa, 4

4) Subyek tarif layanan merupaka . orang pribadi atau badan

yang memperoleh layanan di pus:.esmas

(2) Obyek tarif adalah pelavanan ke-eshatan pada Puskesmas dan

jaringannya yang dimiliki da' /atau dikelola Pemerintah
Daerah.

Pasa: S5

Struktur dan besarnya tarif divolongkan berdasarkan jenis

pelayanan kesehatan meliputi :
a. Rawat Jaian

b. Rawat inap
c. Rawat Darurat
d. Tindakan medis dan terapi
e. Penunjang diagnostic
f. Kesehatan tradisioneu
g. Ambulans, dan lavanan kese. atan lainya

Besaran tarif Layanan BLUD Puskesmas atas jasa layanan

sebagaimans dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam
Lampiran dan merupakan basian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Tarif sebagaimana dimaksud pda ayat (2) dapat di tinjau
kembali sewaktu waktu dengan memperhatikan indeks harga
dan perkembangan perekonomia : di daerah.

Aa Ie Nanya
SKP3
 &

BAB iv

TATA CARA PEMUNGUTAN TARIF LAYANAN

Pasal »

(1) Tarif dipungut ditempat pelayanan kesehatan Puskesmas

diberikan.
(2) Hasil pungutan tarif sebagaiman: dimaksud pada ayat (1), di
setorkean kerekening BLUD Pussesmas setiap hari kecuali

ditentukan lain sesuai denan ketentuan peraturan

perundang-undangan.
(3) Tarif tertuang ditagihkan dengan menggunakan surat tagihan

pelayanan kesehatan.

BAB V
PELAYANAN KESEHATAN TERHADAP PSERTA JAMINAN
KESEHATAN ATAU TANGGUNGAN PIHAK KETIGA
Pesau

Uj Peserta jaminan kesekatan atw 1 tanggungan pihak ketiga

diberikan pelayanan sesuai keter. uan perundangundangan.

(2) Biaya pelayanan pada jeri.s layanan selain yang

ditanggung oleh jaminan kese' atan, pihak ketiga lainnya,

atau jaminan kesehatan darah, menjadi tanggungan

penerima layanan.
(3) Besarnya pembiayaan pel anan kesehatan peserta

jaminan kesehatan atau tangg angan pihak ketiga lainnya

sesuai dengan ketentuan per:turan perundang-undangan

atau dengar Perjanjian Kerja Sama (PKS) yang dibuat oleh

penyedia jasa jaminan kesehe'an/pihak penjamin dengan

Pemimpin BLUD diketahui Kepa. : Dinas

BAB VI
PEMANFAATAN PENDAP-TAN
Pasal 8

Seluruh hasil penerimaan yang :iperoleh dari penyedia jasa

jaminan kesehatan atau pihak pen amin lainnya pengelolaannya
sesuai mekanisme pengelolaan keuangan BLUD Puskesmas dan
ketentuan peraturan perundang-un: angan

SA
Hukum | Skpoi hai
 BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 9

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Gorontalo.

Ditetapkan di Limboto
pada tanggal Ab Februari 2021

Diundangkan di Limboto
pada tanggal 26 Februari 2021
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GORONTALO,

JAH U. TAYEB

BERITA DAERAH KABUPATEN GORONTALO TAHUN 2021 NOMOR

 BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 9

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Gorontalo.

Ditetapkan di Limboto
pada tanggal »—6 Februan 2011
orRownatok

Diundangkan di Limboto
pada tanggal Febtuan 204
SEKRETARIS DAERAH BUPATEN GORONTALO,

BERITA DAERAH KABUPATEN GORONTALO TAHUN 2021 NOMOR 4

LAN PIRAN PERATURAN BUPATI GORONTALO
NOMC RR TAHUN 2021
TENTAN5 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UM 'M DAERAH PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATE:) « GORONTALO

“
STRUKTUR DAN BESARAN “ARIF PE. AYANAN KESEHATAN
DIP SKESMA

JENIS LAYANAN TARIF

a Pelevanan Rawat jalan
i . Rawat jalan Rp.10.000
2 . Pemeriksaan calon Jemaah terbatus Rp.75.000
Diungkat Puskesmas
.P meriksaan calon jemaah terbatas Rp.75.000
D. tingkat Kabupaten
. Kir Kesehatan untuk siswa / Mahasiswa Rp.20.000
5. Kir Kesehatan untuk umum Rp.60.000
6 . Konsultasi Gizi Rp.25.000
. Konsultasi Kesehatan Rp.25.000
. Konsultasi dokter spesialis Rp.100.000
. Pemeriksaan EKG Rp.75.000
. Pemeriksaan USG Rp.100.000
. Pelayanan Tindik Telinga Rp. 50.000

b Pelayanan Medik gigi dan mulut

1 . Exstraksi gigi biasa Rp.40.000
. Exstraksi gigi komplikasi Rp.60.000
Kk

3.3 Perawatan gigi Rp.40.000,

4. Penambalan gigi biasa Rp.75.000,
5. Skaling Rp.150.000
U. Penambalan gigi dengar. sinar laser Rp.250.000
7. Protesa Gigi
Full Protesa gigi maksimal Rp.1.000.000
Masing masing rahang maksimal Rp.500.000
 -9-

c. Pela.anan rawat inap

|. Non akreditasi Rp.100.000
2. Terakreditasi Dasar Rp.160.000
3. Tesakreditasi Madya Rp.170.000
4. Tecakreditasi Utama Rp.180.000
9. Terakreditasi Paripurna Rp.200.000
6. Tindakan medis Rp.20.000
7. Tindakan medis spesialistik Rp.300.000

d. Pelasanan UGD / Operasi sederhana

1. Tindakan sederhana / operasi kecil Rp.100.000
2. Jahit luka s 10 jahitan Rp. 75.000
. Jehitan luka » 10 jahitan RP.100.000
wD

4. Debridement Rp. 50.000

5. Sirkumsisi Rp.250.000
Oo. K unbah Lambung Rp. 75.000
. Exstraksi benda Asing Rp. 75.000
3. E- straksi kuku Rp.100.000
9. Tindakan medis Rp.25.000
O. N. bulizer Rp.50.000
1. Pemasangan Spalak Rp.75.000
2. Tindakan O2
- Oksigen Satu jam pertama Rp.30.000
- Uksigen perjam berikutnya Rp.10.000

e. Pelayanan Kebidanan

l. Perawatan Rp.75.500
2. Persalinan Normal Rp.650.000
- Persalinan pervaginan normal Rp.700.000
uleh bidan

Persalinan pervaginan normal Rp.800.000

t

“deh dokter

Paket persalinan dengan tindakan Rp.950.000

'

mergency dasar di Puskesmas Poned

Pelayanan tindakan paska persalinan Rp.175.000
t

Di puskesmas Poned

Gaok (SKPD ks 1 SEKDA WABUP

NP
Yan
|!
 D2
3 Pslayanan Pra Rujukan pada kom»likasi Rp.125.000
Kebidanan dan atau neonatal

. Persalinan dengan tindakan Rp.750.000

. Kuretase Rp.650.000
. Manual Plasenta Rp.300.000
.P rawatan bayi dengan komplikasi Rp.150.000
.P sang inplant Rp.150.000
. Pengeluaran inplant Rp.150.000
:0.P ngeluaran # pemasangan inplani Rp.250.000
.Pisang IUD Rp.100.000
. Pengeluaran IUD Rp.100.000
. Pengeluaran t pemasangan IUD Rp.150.000
Simtk KB Rp.25.000
LS. Penanganan komplikasi KB Rp.125.000

. Pelavanan Laboratorium

. Pemeriksaan darah rutin per item Rp.20.000

. Pemeriksaan darah malaria Rp.25.000
. P-meriksaan kimia darah per item Rp.25.000
.F 'meriksaan sputum per item Rp.7 500

.P meriksaan urine Rp.20.000

. Pemeriksaan tinja Rp.20.000

.# 'meriksaan GDS Rp.10.000

sesuai indikasi medis

.P »meriksaan GDP Rp.20.000

. Femeriksaan HbA1c Rp.200.000
10. Femeriksaan mikroalbuminuria Rp.120.000
11. Pr
smeriksaan ureum Rp.30.000
12. p
»meriksaan kreatinine Rp.30.000
13. Fsmeriksaan kolesterol total Rp.45.000
14. Pemeriksaan kolesterol HDL Rp.45.000
15. Pemeriksaan kolesterol LDL Rp.60.000
le. Pemeriksaan Trigliserida Rp.50.000
17. Pemeriksaan Golongan Darah Rp.20.000
18. Pemeriksaan RAPID TEST Antibodi Rp.150.000
19. Pemeriksaan RAPID TEST Antigen Rp.275.000

KABA AG
HUKUM SKPD | AS1 SEKDA WABUP
L— Fi & L
!
 Tg
3: Pelan anan Medici Legal (VER)
|. Pemeriksaan luar Rp. 20.000
2. Pemeriksaan luar( mayar) Rp.250.000
3. s5osi jenazah (bedah mavat) Rp.500.000

h. Pela.anan Ambulance

|. Jerak 5 km pertama Rp.100.000

2. Tiap 1 km selanjutnya Rp. 7.500

. Pelaxanan Skriring Kesehatan

1. Pcmeriksaan IVA Rp.25.000
2. Pemeriksaan papsmear Rp.125.000
3. Pemeriksaan GDS, GDP dan GDPP Rp.20.009
4. Pemeriksaan Asam Urat Rp.20.000
. Pemeriksaan HB Rp.20.900
NN

». Kioterapi Rp.150.000
TN

j. Pelavanan Telemedicine

Pelavanan Telemedicine Rp.40.000