KLINIK CITRA UTAMA

Jln. SH. Wardoyo No. 897 RT. 023 RW. 006 Kelurahan 7
UluKecamatanSeberangUlu 1 Palembang
(SimpangPatung KB ArahKertapatiDepanBioskop Odeon)
Telp. 0711 – 510618E-Mail :klinikcitrautama@yahoo.com

FORM PENANDAAN LOKASI NAMA :

TANGGAL LAHIR :
OPERASI NO MR :
JENIS KELAMIN :
DOKTER OPERATOR: NAMA PROSEDUR:

Beri tanda pada (x) pada lokasi yang akan dioperasi menggunakan alat penanda atau marker

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi/daerah yang akan dilakukan tindakan yang telah ditetapkan pada gambar di
atas adalah benar sesuai dengan penyakit yang diderita

Palembang,

(……………………………………..) (……………………………………..)
Pasien/Keluarga Pasien Dokter Operator