SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Erwin Setiadi S.Kep.,Ners

2. NIP : 19880618202321 1001

3. Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 18 Juni 1988

4. Jenis Kelamin : Laki – Laki

5. Agama : Islam

6. Status Kepegawaian : PPPK

7. Pangkat/Golongan :X

8. Pada Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

9. Masa kerja golongan : 0 Tahun/ 0 Bulan

10. Digaji Menurut :

11. Alamat / tempat tinggal : Jl. S. Adam Komplek mandiri lestari blok C1 No 1C RT 33 RW 003

kel. Surgi mufti Kec. Banjarmasin Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

KETERAN
TANGGAL
GAN
DAPAT
NAMA ( SUAMI /
TEMPAT PEKERJAAN/ TUNJANGAN/
NO ISTRI/SUAMI/ANAK ISTRI /
LAHIR NIP/SEKOLAH TIDAK
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN ANAK
DAPAT
KANDUN
G)
1 Roslinda, S.Kep.,Ners ILUNG 14 April 1987 15 Mei 2011 Perawat Istri di tanggung
2 Muhammad Nabil Rasyid Banjarmasin 15 Agustus 2020 - Belum sekolah Anak di tanggung

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Banjarmasin,

Wadir Penunjang Non Medik, Hukum dan Diklat

Thaufik Hidayat, S. Sos.,M.Si ( Erwin Setiadi S.Kep.,Ners )

Pembina Utama Muda NIP. : 19880618202321 1001
NIP. 19720621 199101 1001
DILENGKAPI DENGAN SYARAT :
1. FC SK PPPK
2. KARTU KELUARGA
3. FC SURAT NIKAH ( BAGI YANG MENIKAH)
4. NPWP
5. FC NO REK BANK KALSEL