SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Eko Suryanto, AMK

2. NIP : 198709092023211001

3. Tempat/ Tanggal Lahir : Benua Tengah, 09 September 1987

4. Jenis Kelamin : Laki – Laki

5. Agama : Islam

6. Status Kepegawaian : PPPK

7. Pangkat/Golongan : VII

8. Pada Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

9. Masa kerja golongan : 0 Tahun/ 0 Bulan

10. Digaji Menurut :

11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Tembus Mantuil Komp. Warga Indah VII Blok F No.110 RT. 028 RW. 002. Basirih

Selatan, Banjarmasin Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

KETERAN
TANGGAL
GAN
DAPAT
NAMA ( SUAMI /
TEMPAT PEKERJAAN/ TUNJANGAN/
NO ISTRI/SUAMI/ANAK ISTRI /
LAHIR NIP/SEKOLAH TIDAK
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN ANAK
DAPAT
KANDUN
G)
1 Murni Wijayanti Tirta Jaya 04 Juni 1988 24 Oktober 2012 Guru Istri di tanggung
2 Muhammad Bima Tanah laut 16 Juli 2013 - Pelajar Anak di tanggung
Ramadhan
3 Hana Nayyara Cherika Banjarmasin 09 September - Belum sekolah Anak di tanggung
2019

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Banjarmasin,

Wadir Penunjang Non Medik, Hukum dan Diklat

Thaufik Hidayat, S. Sos.,M.Si ( Eko Suryanto, AMK )

Pembina Utama Muda NIP. :19870909 202321 1001
NIP. 19720621 199101 1001
DILENGKAPI DENGAN SYARAT :
1. FC SK PPPK
2. KARTU KELUARGA
3. FC SURAT NIKAH ( BAGI YANG MENIKAH)
4. NPWP
5. FC NO REK BANK KALSEL