Nama : Farida Agustin, S.Kep.,Ners NIK : 6372055608720001 Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan,16 Agustus 1972 Jenis Kelamin : Perempuan Nomor Peserta Ujian : 22-6800-412-0000380 Formasi Jabatan : Perawat Ahli Kualifikasi Pendidikan : Profesi Ners Lokasi Penempatan Pada saat kelulusan : RSUD Ulin Banjarmasin Alamat sesuai KTP : Komplek Buana Asri Blok A No.18 RT.029 RW.007 Nomor HP : 08123093630
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan; 2. tidak meminta perpindahan penempatan dengan alasan apa pun sesuai dengan instansi unit kerja penempatan pada saat kelulusan. 3. apabila mengajukan perpindahan penempatan sebagaimana nomor 2 maka saya dianggap mengundurkan diri. 4. apabila saya mengundurkan diri, saya bersedia diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Aparatur Sipil Negara untuk periode berikutnya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya