Surat Pernyataan Belum Pernah Kawin, Menikah
Surat Pernyataan Belum Pernah Kawin, Menikah
Nama : ....................................................
Tempat/Tanggal Lahir :....................................................
NIK : ....................................................
Jenis Kelamin :....................................................
Agama :....................................................
Pekerjaan :....................................................
Telepon/Email :....................................................
Alamat :....................................................
Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah kawin baik
secara hukum agama, adat dan negara. Keterangan ini diperlukan untuk
melengkapi persyaratan kawin dengan Calon Suami/Istri yang
bernama…………………................
tanggal…………………………………..di…………………………………………………
…….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari
terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala
akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak
lain dan saya bersedia akta perkawinan yang saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.
Jakarta, -------------------20-----
…………………………..
( ....................................... )
Saksi-Saksi
1. 2.
(....................................................) (...............................................)