PRO JUSTITIA Model A

LAPORAN KEJADIAN
No. : FK.05.01 /C.IX.3/3564/2023
PELAPOR :
1. Nama : TUTANTO
2. Tempat/tanggal lahir : Bengkalis, 15 Oktober 1980
3. Umur / Jenis kelamin : 42 Tahun, Laki-laki/Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : ASN
7. Alamat : Jl. Durian No. 50, Perawang
8. Telp/HP/Fax/E-mail : 0811411400

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. Waktu Kejadian : Hari Selasa Tanggal 22 Agustus 2023 Jam 17.50 WIB
2. Tempat Kejadian : Pelabuhan Perawang
3. Apa Yang Terjadi : Indikasi Pemalsuan Dokumen Karantina Kesehatan Melanggar
Pasal 444 Undang-undang No. 17 Tahun 2023
4. Pelaku / Tersangka : Nama SULERANO BIN ASEP, Tempat/tgl lahir : Batam, 11
Januari 1986,
Jenis kelamin: Laki-laki, Agama: Islam, Kewarganegaraan:
Indonesia, Pekerjaan: ABK
Alamat Tempat Tinggal :Jl. Hang Tuah No. 67, Perawang,
Telp. 085298179718
5. Modus Operandi : Penggunaan Dokumen Karantina Palsu untuk Melakukan
Perjalanan Internasional
6. Saksi – saksi : TUTANTO, SETIAWAN, MATAN dan SUTOYO
Tim KKP Kelas II Pekanbaru yang melakukan pemeriksaan
terhadap awak kapal TB. ATATA
7. Barang Bukti : Dokumen ICV (International Certificate Vaccination) dengan
no. Sertifikat L00-1318098

URAIAN SINGKAT KEJADIAN :

Tim KKP Kelas II Pekanbaru yang dipimpin oleh sdr. SUTANTO bersama 5 (lima) orang lainnya
melakukan pemeriksaan rutin terhadap kapal dan awak kapal TB. ATATA pada tanggal 22
Agustus 2023 sekitar pukul 17.50 WIB yang baru tiba dari Pelabuhan Port Klang, Malaysia.
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada 10 (sepuluh) orang awak termasuk nakhoda
SALAMUD, ditemukan 1 (satu) orang awak dengan hasil pemeriksaan suhu di atas 38 oC yang
kemudian dilakukan pemeriksaan lanjutan serta pemeriksaan dokumen karantina kesehatan dan
ditemukan kalau dokumen ICV dengan no. L00-1318098 terindikasi dokumen palsu. ---------------

TINDAKAN YANG DIAMBIL :

Melarang semua awak kapal meninggalkan tempat kejadian perkara untuk penyidikan. ------------
Memeriksa identitas orang yang diduga melakukan tindak pidana di bidang kesehatan. ------------
Menyita dokumen ICV dengan no. Dokumen L00-1318098. -------------------------------------------
Melakukan pemeriksaan di kabin awak kapal yang diduga terdapat dokumen palsu lainnya. ------
Memanggil nakhoda untuk diperiksa dan didengar keterangannya sebagai saksi. -------------------
Meminta bantuan kepada saksi ahli dalam menentukan palsu atau tidaknya dokumen.-------------

Demikian laporan kejadian ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditandatangani
di Tualang, pada tanggal 23 Bulan AgustusTahun 2023.

Mengetahui : PELAPOR
KEPALA KANTOR PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

dr. Ruslan
Agus Jamaludin, SKM., M. Kes
NIP. 198209162010011017
NIP. 196908221993031005