Contoh Sertifikat Kesehatan Dari KKP Kelas III Pelababuhan
Contoh Sertifikat Kesehatan Dari KKP Kelas III Pelababuhan
,'?ieOubli
Ministry of l{dalth
!,$onesl.'
.'r' t,,,t
, "':.
'
"
. root',D",,.,,
'fl:Slisi aenganmrufli&ot-
lttPDtr"t,
Nama'",
lb E*uu*pl
Ngme
Tanggal LahirlUmur
Date of birth/Age
lAv.\
Jenis Kelamin
Sex
3t,
Alamat
WV-r
9431
Address
PgN/e,F.B
Purpose
tOB)
/ltNASA
tTA(
DAt
DorcuMe
*s
StJru
oJ.examination'
Kesimpulan*):
Conclusion*)
12l(
l0ll ll l{l
sebagai berikut
Saya menyatakan trahwa semua keterangan yang saya beiikan sehubungan dengan pemeriksaan
I certil'
Diterbitkan
I
I
di:
'&Vr\s
YW
_r-
Direrbitka;tangga'l!!i{tt
(dd-mm-yv1
lll4l
Issued on
Pemeriksa
E.xaminer
D10.0006378"WCW
l!
r50(4k
ccryet
LU
Berrakusampaidenganr"regrr12it!?0tl
Valid until (dd-mm-yt')
/r . llnr*onao1a" furhvtp
NIIP
b1t
lrO
Hl