Anda di halaman 1dari 1

Kementerian Kesehata!

,'?ieOubli

Ministry of l{dalth

'' rRlpublic 6f:Indonesia

!,$onesl.'

.'r' t,,,t

, "':.

'

"

CERTIFICATE.OF MEDICAL EXAil{INATION

. root',D",,.,,

'fl:Slisi aenganmrufli&ot-

I Complerion of the foryt in block iaifus will'bb appre'ciafgti )

kauas ,,iyl; bxugvuyra

:,: II TEUfON IiESEHATAN PELABUTiAN:


::;'.
' ,:; ponr
iiglrrH AFFICE ' .'
Dengan ini menyataka4 bahwa:
:io.cbrtily
This is
ihnt

lttPDtr"t,

Nama'",

lb E*uu*pl

Ngme
Tanggal LahirlUmur
Date of birth/Age

lAv.\

Jenis Kelamin
Sex

3t,

Alamat

WV-r

9431

Address

PgN/e,F.B
Purpose

tOB)

/ltNASA

tTA(

DAt

DorcuMe

*s
StJru

oJ.examination'

Telah diperiksa kesehatannya padatanggat


Has been examined on a date tdd-mn-wt

Kesimpulan*):
Conclusion*)

12l(

l0ll ll l{l

fiAuf. ada keterbatasan untuk melakukan pekeriaan


No limiting conditioris to do tl'te iob

L,l Ada ketefbatasan untuk melakukan pekeriaan.

sebagai berikut

Litnirinq contlinon; as luiiorrs

Saya menyatakan trahwa semua keterangan yang saya beiikan sehubungan dengan pemeriksaan

menurut pengetahuan dan keyaki nan saya. !

I certil'

to the besl of mv knowLedqe and belief.

Diterbitkan

I
I

di:

thar ull information given

'&Vr\s
YW
_r-

Direrbitka;tangga'l!!i{tt
(dd-mm-yv1

lll4l

Issued on

Pemeriksa
E.xaminer

D10.0006378"WCW

Indicate with a tick

l!

ini adalah selrelar-bc:r;rmya

me in connectiotl with thi,g e;:**t!y-cticn is

r50(4k

Stempel Kantor Kesehatan Pelabuhan:


Port Health Office's Stamp

ccryet

LU

Berrakusampaidenganr"regrr12it!?0tl
Valid until (dd-mm-yt')

/r . llnr*onao1a" furhvtp

NIIP

*) Beri tanda centang

b1t

lrO

Hl

Anda mungkin juga menyukai