Klrmnm ffir:*t*qux* #ffr**

t
.J[. ffimym ffimu**vmr,J- fd*" ffi$s]k ffiHff
Kmfmp* #me$irtg, JKY '*4#"{'tr
Tfu**sffiffiff?$ffir*#
Tm$ : #ff1-tr###S1** / ffiSt#*7S7S73Y Ire,fli-V it! !"[.R"l}.'!! Ii{ii.} .3.

:: ii'i * g;t, F t "J $ FI T i;r i4

J*tq*rta, 3* "luili t*33

Kepada Yth.
Dr. Eva Devita, SpA(Kl
Klinik PediatriSosial, RS. Harapan Kita
Ditempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Psikolog di ttlew Directions, Kelapa Gading,
bersama ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan psikologis terhadap:
Nama : Caitlyn Penelope Quinn
Tanggal lahir/usia : 11Juni 2ABl9 tahun 1 bulan

Pada pemeriksaan psikologis diperoleh hasil :

. Anak mengalami Dawn Syndrome dan memiliki riwayat kejang di usia 8-9 bulan
r Di usia saat ini, anak juga mengalami keterlambatan bicara (delayed speechl.
. Ada kecurigaan Gtabal Developmental Delayed pada anak.
. Sebelumnya, anak pernah menjalani terapi, antara lain Fisioterapi, terapi Sensori lntegrasi,
dan terapi Wicara sampai dengan usia 7 tahun.

OIeh karena itu, rnohon agar dapat dilakukan pemeriksaan tumbuh kembang dan tatalaksana
lanjut di bidang seiawat. Atas perhatian dan kerjasama yang bai( saya ucapkan terima kasih.

TLp tllRgcrl$J$p
ffiARLY ITdTERVH
Tf;"t f; ri& pY Cf

Herniten, M.Psi, Pslkot*S

{SlrP : 1877-L7-2-2}