LSP P1 Universitas Bhayangkara Jaya No Doc.

: UBJ-AKM-003
Edisi : 01-00
Tanggal : 29-Des-20
KUALIFIKASI IV, Ahli K3 Muda Masa Berlaku : 2 Tahun
Halaman :1 - 1

FR.AK.01. PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang perencanaan dan
proses asesmen

Skema Sertifikasi / Judul : Kualifikasi IV, Ahli K3 Muda

Klaster Asesmen Nomor : SS.07/AKM/UBJ/VII/2018

TUK :
 Sewaktu ☐ Tempat Kerja ☐ Mandiri

Nama Asesor : ZULKANI SINAGA

Nama Peserta : BENI WANTORO
 T : HASIL TES TULIS /  L : HASIL OBSERVASI LANGSUNG
Bukti yang akan dikumpulkan : : ☐ T : HASIL TES LISAN / ☐ TL : HASIL VERIFIKASI PORTOFOLIO
☐ T HASIL WAWANCARA
Pelaksanaan asesmen disepakati Hari/ Tanggal : Selasa / 24 Agustus 2021
pada: : Waktu : 09.00
TUK : Laboratorium Analisis Perancangan Kerja (APK)
Asesi:
Bahwa saya sudah Mendapatkan Penjelasan Hak dan Prosedur Banding Oleh Asesor

Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai asesor dalam
pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan
kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP P1 Universitas Bhayangkara Jaya

Asesi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan untuk
pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Catatan:
Asesmen dilakukan untuk Unit: [Kode Unit – Judul Unit]

ASESI: ASESOR:
NAMA BENI WANTORO ZULKANI SINAGA
NO REG 0730.00413.21 MET. 000.009559.2018

TANDA TANGAN
DAN
TANGGAL 24/08/2021

24/08/2021

1
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Jl. MT. Haryono Kavling 52, Jakarta, Indonesia.