KLINIK UMUM MUTIARA

Jl. Palmerah Barat. IX No.66, Palmerah, Kec. Palmerah, Kota Jakarta

Barat,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11480
====================================================================

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : ……Tahun.
Pekerjaan : Pegawai Negeri / Pegawai Swasta / Siswa / …………………
Alamat : ………………………….
Memang benar bahwa pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu beristirahat selama :
1(satu) / 2(dua) / 3 (tiga) /………………….(…………………..) hari, dari tgl. ……….s/d.
……………., untuk tidak : bekerja / sekolah, sebagai mana biasa. Demikian surat keterangan ini

Jakarta,…….20…..

(Dr Louis Iryanto)

dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.