RSU PMC INDRAMAYU Nama ……………………………………………………….

Tanggal Lahir …………………………………………….

Jl. Panyindangan Wetan
Alamat ………………………………………………………
Tlp.(0234) 275112 - 275013
No.Rekam Medis ……………………………………..
Indramayu - Jawa Barat

[Type a quote from the document or the summary of an interesting point. You can position the text
box anywhere in the document. Use the Drawing Tools tab to change the formatting of the pull quote
text box.]
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama………………………..,
umur……..tahun, Laki-laki/perempuan*,
alamat……………………………………………………………………………………..
Denagn ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : ……………………….
terhadap saya/……………..saya* bernama…………………………….., tgl
lahir: ………………., Laki-laki/perempuan,
alamat………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana
telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang munghkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin
timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Indramayu, tgl………………………………., pukul………..

Yang menyatakan, saksi,

(………………….…….) (………………….…….)(………………….…….)