Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Persetujuan Dan Penolakan Pencabutan Gigi

    Diunggah oleh

    icu pascabedah
    743 tayangan2 halaman
    Surat persetujuan tindakan kedokteran gigi dari Rumah Sakit Umum Putri Bidadari yang memberikan persetujuan pasien untuk melakukan tindakan pencabutan gigi setelah mendapat penjelasan mengenai resiko yang mungkin terjadi dan bersedia menanggung konsekuensinya.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    SURAT PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN PENCABUTAN GIGI.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat persetujuan tindakan kedokteran gigi dari Rumah Sakit Umum Putri Bidadari yang memberikan persetujuan pasien untuk melakukan tindakan pencabutan gigi setelah mendapat penjelasan mengenai resiko yang mungkin terjadi dan bersedia menanggung konsekuensinya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    743 tayangan2 halaman

    Surat Persetujuan Dan Penolakan Pencabutan Gigi

    Diunggah oleh

    icu pascabedah
    Surat persetujuan tindakan kedokteran gigi dari Rumah Sakit Umum Putri Bidadari yang memberikan persetujuan pasien untuk melakukan tindakan pencabutan gigi setelah mendapat penjelasan mengenai resiko yang mungkin terjadi dan bersedia menanggung konsekuensinya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    RUMAH SAKIT UMUM PUTRI BIDADARI

    Jl. Stabat – Tanjung Pura RT.002 / RW.007 Dusun Dondong Sejati


    Desa Jentera Stabat Kec. Wampu Kab. Langkat – Sumatera Utara Telp. 061-89139888

    SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN GIGI

    Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

    Nama : ……………………………………………………..
    Tanggal Lahir / Umur : ………………….. / ……… Tahun
    Jenis Kelamin : L/P
    Alamat :………………………………………………............
    …………………………………………………….....
    ……………………………………………………….

    Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk melakukan tindakan pencabutan gigi


    terhadap saya.
    Setelah diberi penjelasan mengenai tindakan pencabutan gigi dan segala resiko yang
    akan terjadi dari tindakan tersebut maka saya menyetujui tindakan pencabutan gigi dilakukan
    pada diri saya, serta bersedia menanggung segala resiko yang akan terjadi dengan tidak
    menyalahkan pihak manapun juga.
    Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

    Langkat, Tanggal ……………., Pukul……………..

    Yang menyatakan, Saksi – saksi

    (………………………………..) (…………………........) (………………………..)


    RUMAH SAKIT UMUM PUTRI BIDADARI
    Jl. Stabat – Tanjung Pura RT.002 / RW.007 Dusun Dondong Sejati
    Desa Jentera Stabat Kec. Wampu Kab. Langkat – Sumatera Utara Telp. 061-89139888

    SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN GIGI

    Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

    Nama : ……………………………………………………..
    Tanggal Lahir / Umur : ………………….. / ……… Tahun
    Jenis Kelamin : L/P
    Alamat :………………………………………………............
    …………………………………………………….....
    ……………………………………………………….

    Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk melakukan tindakan pencabutan gigi


    terhadap saya.
    Setelah diberi penjelasan mengenai tindakan pencabutan gigi dan segala resiko yang
    akan terjadi dari tindakan tersebut maka saya menyetujui tindakan pencabutan gigi dilakukan
    pada diri saya, serta bersedia menanggung segala resiko yang akan terjadi dengan tidak
    menyalahkan pihak manapun juga.
    Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

    Langkat, Tanggal ……………., Pukul……………..

    Yang menyatakan, Saksi – saksi

    (………………………………..) (…………………........) (………………………..)

    Anda mungkin juga menyukai