Anda di halaman 1dari 1

Praktik Dokter Umum

dr. Dian Netha Inggriany


Jalan Mayor Ruslan No. 43 Kota Pagar Alam
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………………………………… Laki-laki/Perempuan

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama …………………………….…………………… hari, terhitung


dari tanggal ……………………………………….……..… 201.…… s/d …………………………………………… 201……..

Harap yang berkepentingan maklum. Terima Kasih

Pagar Alam, ………………………………… 201…….

dr. Dian Netha Inggriany

Praktik Dokter Umum


dr. Dian Netha Inggriany
Jalan Mayor Ruslan No. 43 Kota Pagar Alam
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………………………………… Laki-laki/Perempuan

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama …………………………….…………………… hari, terhitung


dari tanggal ……………………………………….……. 201.…… s/d ………………………………………………. 201……..

Harap yang berkepentingan maklum. Terima Kasih

Pagar Alam, ………………………………… 201…….

dr. Dian Netha Inggriany

Anda mungkin juga menyukai