KB KONDOM

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS PASEAN
Farah Diba
NIP 19710517 200501 2 017

1. Pengertian : KB kondom adalah kontrasepsi yang merupakan selubung karet

yang dapat terbuat dari bahan diantaranya lateks (karet).
2. Tujuan : Memberikan pelayanan kontrasepsi untuk penurunan angka
kelahiran, angka kesuburan dan angka kematian yang bermakna di
Puskesmas Pasean
3. Kebijakan : Sebagai pedoman dalam pelaksanaan KB kondom
Pelaksanaan harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam
SOP
4. Referensi : Pedoman penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama

5. Prosedur/ : 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan

Langkah 2. Petugas mencocokkan identitas pasien
3. Petugas menganamnesis pasien menanyakan apakah suami ingin
berpartisipasi dalam program KB, ingin kontrasepsi sementara,
ingin kontrasepsi tambahan, hanya ingin menggunakan alat
kontrasepsi jika akan berhubungan, beresiko tinggi tertular/
menularkan IMS.
4. Petugas mencatat anamnesa di kartu status KB pasien.
5. Petugas memberikan terapi :
 Pemasangan kondom kulit
 Pemasangan kondom karet
 6. Diagram :
Alir Mulai

Petugas memanggil pasien

Mencocokkan identitas pasien

Anamnesis pasien Rekam medis

Pencatatan dan pelaporan

Rekam medis
Pemeriksaan fisik

Pencatatan dan pelaporan

Membuat diagnosa pasien

Melakukan terapi KB

Selesa
i

:  Loket
7. Unit terkait
 Poli KIA
8. Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 KB KONDOM Disahkan oleh
Kepala Puskesmas
No Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai :
TILIK Berlaku : dr. Farah Diba
Halaman : 1/1 NIP
PUSKESMAS
197105172005012017
PASEAN
Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan?
1
2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien?
2
3. Apakah Petugas menganamnesis pasien menanyakan
2 apakah suami ingin berpartisipasi dalam program KB,
ingin kontrasepsi sementara, ingin kontrasepsi tambahan,
hanya ingin menggunakan alat kontrasepsi jika akan
berhubungan, beresiko tinggi tertular/ menularkan IMS?
4. Apakah Petugas mencatat anamnesa di kartu status KB
3 pasien?

5. Apakah Petugas memberikan terapi?

5
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..
Pelaksana / Auditor

……………………………....
NIP