PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
3.2/SOP-UKP/
432.302.11/2022
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit:
5 Januari 2022

Halaman : 1/4

ABD.SYUKUR AFANDI,S.Kep,MM.
UPT PUSKESMAS WARU
NIP. 19690503 199002 1 002

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah suatu proses untuk mendapatkan

informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pengguna
layanan.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas pelayanan klinis untuk melakukan kajian awal
klinis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Waru Nomor
2.1/SK-UKP/432.302.11/2022 Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Waru.
4. Referensi Peraturan Pemerintah Kesehatan No. 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur/ Langkah- 1. Petugas memanggil pengguna layanan sesuai nomor urut dan
langkah mempersilahkan pengguna layanan untuk duduk,
2. Petugas menanyakan ulang identitas pengguna layanan
disesuaikan dengan Rekam medis pengguna layanan,
3. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat ini, dan
menanyakan berapa lama keluhan dirasakan,
4. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi makanan dan obat,
5. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada pengguna
layanan,
6. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis,
7. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa,
8. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yang tertulis di rekam
medis,
9. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik,
10. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis,
11. Dokter memberikan terapi ditulis di Rekam medis dan resep obat,
12. Dokter memberikan penyuluhan terkait dengan penyakit
pengguna layanan dan dicatat di rekam medis,
13. Dokter menandatangani kolom tanda tangan sebagai bukti telah
dilakukan pemeriksaan.

1
6. Diagram Alir Petugas memanggil pengguna
layanan dan mempersilahkan
duduk

Petugas menanyakan ulang

identitas pengguna layanan sesuai
rekam medis

Dokter mencatat hasil pemeriksaan

fisik ke rekam medis

Dokter memberikan penyuluhan terkait

dengan penyakit pengguna layanan

2
7. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan umum
2. Ruang KIA
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang P2M (Kusta dan TBC)
5. Ruang Gawat Darurat
6. Ruang Kamar Bersalin
8. Rekaman Historis
Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan

3
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :

DAFTAR TILIK
3.2/SOP-UKP/
432.302.11/2022
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
5 Januari 2022
Halaman : 4/4

ABD. SYUKUR AFANDI, S.Kep., MM.

UPT PUSKESMAS WARU
NIP. 196905031990021002

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Petugas memanggil pengguna layanan sesuai nomor urut
dan mempersilahkan pengguna layanan untuk duduk
2. Petugas menanyakan ulang identitas pengguna layanan
disesuaikan dengan Rekam medis pengguna layanan
3. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat
ini, dan menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
4. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi makanan
dan obat
5. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign pada
pengguna layanan
6. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis
7. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
8. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yang tertulis di
rekam medis,
9. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik,
10. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis,
11. Dokter memberikan terapi ditulis di Rekam medis dan
resep obat,
12. Dokter memberikan penyuluhan terkait dengan penyakit
pengguna layanan dan dicatat di rekam medis,
13. Dokter menandatangani kolom tanda tangan sebagai
bukti telah dilakukan pemeriksaan.
JUMLAH
Compliance Rate (CR) = ……….. / ……….. x 100%
= ……….. (Patuh/Kurang Patuh/Tidak Patuh)*

Pamekasan, 5 Januari 2022

Pelaksana/Auditor

…………………………………….
NIP. …………………………………….
4