Form : C.

01/JUMBARA/2023

PERNYATAAN KESEDIAAN UNIT PMR

UNTUK MENGIKUTI JUMBARA PMR XXIX
PMI KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2023

Sekolah/ Unit PMR : SMK BUNDA SATRIA WANGON

Alamat : Jl Raya Utara Wangon

KodePos : 53176

Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA mengikutsertakan anggota

PMR pada kegiatan JUMBARA PMR XXIX PMI Kabupaten Banyumas Tahun 2023.

Perkiraan Jumlah Peserta :

PMR Mula/Madya/Wira Putra : 11

PMR Mula/Madya/Wira Putri :9

Pimpinan Kontingen : Asyifah Khoeriyah

Pembina Pendamping : Novi Sugiarti S.Pd, Said Ismail

Jumlah : 22

Mengetahui,
Kepala Sekolah
Form : C.02/JUMBARA/2023

DAFTAR NAMA PESERTA

JUMBARA PMR XXIX PMI KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2023

Sekolah/ Unit PMR : …………………………………………..

Bidang
No Nama Lengkap Pa/Pi Tanggal Lahir
Lomba
1. Sulis Heru Hermawan Pa 25 Maret 2007 PP
2. Anas Imam Darojati K M Pa 6 Oktober 2006 LCC
3. Muhamad Iqbal A Pa 12 Januari 2007 ASB
4. Nico Bayu Pa 9 Januari 2007 GP

5. Nawaf Zidan R Pa 19 Oktober 2006 GP

6. Dylan Dzuryati T Pa 11 Januari 2006 GP
7. Fata Laudza P Pa 28 Mei 2007 PRS
8. Fahri Firmansyah Pa 25 April 2007 Donor Darah
9. Dafa Tri Inofa Pa 8 Februari 2007 GP
10. Irfan Arya mukti Pa 24 Januari 2008 PP
Kepemimpina
11. Bintang Dwi Aryo Pratama Pa 10 Januari 2007
n
12. Asyifah Khoeriyah Pi 29 Oktober 2006 PRS
LCC
13. Sofiana Nur Aida Pi 7 Maret 2007

14. Viona Vayu v Pi 15 September 2006 PK

15. Fitri Aisyah A Pi 28 September 2007 PP
16. Mita Destriana Pi 20 Desember 2007 PK
17. Chafika Raya H Pi 15 Juli 2008 PP
18. Masnal Toingah Pi 6 Desember 2007 LCC
Kepalang
19. Bela Afril R Pi 16 April 2008
Merahan
20. Bintu Fatihan N K Pi 1 Januari 2008 GP

Mengetahui,
Kepala Sekolah
Form : C.03/JUMBARA/2023

DAFTAR NAMA PESERTA

JUMBARA PMR XXIX PMI KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2023

Sekolah/ Unit PMR : …………………………………………..

No Nama lengkap Pa/Pi Tanggal lahir Keterangan

Pembina
1.
Pendamping
Pimpinan
2.
kontingen

Mengetahui,
Kepala Sekolah

¶
¶
¶
Form : C.04/JUMBARA/2023

BIODATA PESERTA
JUMBARA PMR XXIX PMI KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2023

Sekolah/ Unit PMR : …………………………………………..

Nama Lengkap : .............................................................................. L/P

Tempat, Tgl/Lahir : ..............................................................................
Alamat :
.................................................................................................
.........................................................Telp. ...............................
Tinggi Badan : ........ Cm Berat Badan : ........ Kg
Penyakit yang pernah diderita : ...................................................Tahun: ...........
Pendidikan
SD : ...................................................... Tamat Tahun : ...........
SMP : ............. ......................................... Tamat Tahun : ...........
SMU/SMK/MA : ...................................................... Tamat Tahun : ...........
Perguruan Tinggi : ...................................................... Tamat Tahun : ...........
SKK yang Dimiliki
1. Tahun :
2. Tahun :
3. Tahun :

Yang membuat
Peserta,

.............................................