PROPOSAL

KEJUARAAN PENCAK SILAT

DANDIM CUP
Nomor : 01/IPSI/DANDIM/CUPI/IX/2023 TUBABA, 14 September 2023
Lamp : 1 Berkas Proposal Kejuaraan
Prihal : Undangan Kejuaraan

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Kepala Sekolah/Pelatih
SD/MI/SMP/MTs/SMA/A/K/Club/Perguruan Tinggi & Perguruan Pencak Silat
...................................
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sehubungan untuk memeriahkan HUT TNI KE 78, kami akan mengadakan Kejuaraan
Pencak Silat tingkat Provinsi untuk peserta Usia Dini 2 (SD/MI), Pra Remaja (SMP/MTs), Remaja
(SMA/A/K), Mahasiswa, Dewasa, dan Umum, maka dengan ini kami panitia pelaksana
Kejuaraan Provinsi Pencak Silat "DANDIM CUP" mengundang perguruan pencak silat,
sekolah, perguruan tinggi dan umum untuk dapat berpartisipasi mengirimkan
siswa/i/umum pada kegiatan tersebut. Kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari : Jum’at – Minggu

Tanggal : 06 – 08 Oktober 2023
Tempat : GOR ZA Pagar Alam, Kagungan Ratu, Tulang Bawang Barat
Waktu : 08.00 s/d Selesai

Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami
mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu kami
ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat Kami,

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

KAPTEN INF M. LATIP SULISTIONO, S. Pd.

Mengetahui,
Ketua IPSI Tulang Bawang Barat

RUDI RIANSYAH, S.E., M.M.

 PENDAHULUAN
Seni bela diri Pencak Silat merupakan sebuah pilihan media sosialisasi nilai dalam
tatanan struktur sosial dan mengkritisi improvisasi realitas kultural. Hal ini akan sangat
efektif karena bersentuhan langsung dengan masyarakat, sehingga proses interaksi sosial
dapat terkontrol atau minimal dapat terdeteksi gejala sosial yang bertolak karena
pengaruh rekayasa destruktif.
Melihat bahwa generasi muda merupakan bagian potensial di bidang pembangunan
olahraga, maka dengan ini kami sebagai insan Pencak Silat bermaksud menyelenggarakan
kegiatan Kejuaraan Provinsi Pencak Silat "DANDIM CUP TAHUN 2023". Hal ini sebagai
kegiatan pembinaan prestasi yang melibatkan berbagai aspek terkait, maka harus
dipersiapkan secara baik dan terencana, oleh karena itu proposal/petunjuk pelaksanaan
kegiatan ini dibuat sebagai pedoman dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Dengan ini diharapkan dapat memberikan motivasi dan menanamkan pada pelajar
bahwasanya pencak silat adalah salah satu beladiri milik bangsa yang wajib kita pelihara,
dan yang terpenting adalah untuk memberi spirit pada kita bahwa ada kemampuan yang
bisa kita olah menjadi sebuah prestasi. Begitu pentingnya persatuan dan pemahaman manusia
terhadap yang lain, maka hemat kami kejuaraan adalah sarana logis untuk membangun
sebuah harapan bersama pengenalan dan pendayagunaan potensi dan skill para generasi
muda yang lebih positif.
Dalam rangka memeriahkan Hari Jadi Kabupaten Tulang Bawang Barat yang ke-13
maka kami selaku Panitia mengadakan kejuaran Pencak silat dan sekaligus seleksi Pra
Porprov Lampung tahun 2022.

MAKSUD DAN TUJUAN

Kejuaraan Provinsi Pencak Silat "DANDIM CUP TAHUN 2023" bermaksud memberikan
kesempatan bagi para pecinta silat dan atlet pemula untuk bisa meraih prestasi yang setinggi-
tingginya dan kami berharap kegiatan ini mendapatkan respon yang baik dari seluruh
kalangan .
 DASAR KEGIATAN
1. Undang-undang (UU) Sistem Keolahragaan Nasional No.11 Tahun 2022, tentang
Keolahragaan.
2. Undang-undang (UU) No. 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional.
3. Peraturan Pemerintah RI No. 17 Tahun 2007, tentang Penyelenggaraan Pekan dan
Kejuaraan Olahraga.
4. Peraturan Presiden No. 86 Tahun 2021, tentang Desain Besar Olahraga Nasional
(DBON)
5. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI 2022
6. Peraturan Pertandingan Pencak Silat Pra Usia Dini, Usia Dini 1, Usia Dini 2, Pra
Remaja, dan Remaja IPSI 2023

KETENTUAN UMUM
1. Peserta Kejuaraan ialah PESILAT PEMULA yang berasal dari Perguruan Pencak Silat,
Sekolah, maupun Pondok Pesantren (Usia Dini/ SD, Pra Remaja / SMP) Bukan Atlet /
Pesilat dalam Pembinaan Pemusatan Latihan Kota, Provinsi dan Atlet (PPLP dan
PELATDA). Bila kedapatan ikut akan didiskualifikasi dan denda sepuluh kali Iipat dari
uang pendaftaran.
2. Peserta Kejuaraan untuk tingkat Remaja / SMA / MA / SMK, serta Dewasa / Mahasiswa
/ UMUM ialah PESILAT UMUM yang berasal dari Perguruan Pencak Silat, Sekolah, dan
Pondok Pesantren. Termasuk Atlet Pesilat dalam pembinaan pemusatan latihan kota,
provinsi dan atlet (PPLP, SKO dan PELATDA).
3. Atlet tergabung dalam Perguruan Pencak Si lat/ Sekolah / Pondok Pesantren (Pra Usia
Dini, Usia Dini / SD, Pra Remaja / SMP, Junior / SMA/K dan Senior / Dewasa /
Mahasiswa / Umum) yang dibuktikan dengan surat kartu keanggotaan/kartu
pelajar/mahasiswa dan belum memiliki Surat Keterangan Lulus (SKL) ataupun ljazah
saat event berlangsung.
 KETENTUAN LAIN
1. Official masing-masing kontingen wajib hadir dan mengikuti Technical Meeting,
apabila tidak hadir pada saat Technical Meeting maka dianggap menyetujui setiap
keputusan yang diambil.
2. Form pendaftaran dan biodata pesilat bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.
3. Peserta yang sudah terdaftar tidak bisa mengajukan pengunduran diri, tetapi bisa
digantikan dengan atlet lain dengan syarat dan ketentuan tertentu. (BATAS
PENGAJUAN H-7 PELAKSANAAN).
4. Segala sesuatu yang belum tercantum dalam petunjuk pelaksanaan ini akan
disampaikan menyusul bilamana dipandang perlu.

FORCE MAJEURE
Yang dimaksud force majeure (keadaan memaksa) adalah keadaan yang disebabkan
terjadinya huru-hara, perang, bencana alam, maupun kebijakan pemerintah tentang kondisi
negara dan lain-lain di luar kemampuan manusia yang dapat mempengaruhi jalannya
suatu acara. Bila terjadi force majeure, kontingen tidak dapat membatalkan keikutsertaan
tetapi kegiatan bisa di tunda sampai keadaan aman.

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

TECHNICAL MEETING

1
Oktober 2023
Hari/Tanggal : Minggu, 1 Oktober 2023
Tempat
Waktu
: GOR ZA Pagar Alam, Kagungan Ratu
: 13.00 WIB s/d Selesai

WAKTU & TEMPAT KEJUARAAN

6-8
Oktober 2023
Hari/Tanggal : Jum’at – Minggu, 06 - 08 Oktober 2023
Tempat
Waktu
: GOR ZA Pagar Alam, Kagungan Ratu
: 08.00 WIB s/d Selesai
 KLASIFIKASI PERTANDINGAN
Pertandingan diselenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berat Badan, Usia, Jenis Kelamin, dan Tingkat Pendidikan.
2. Seluruh Peraturan Kejuaraan mengikuti pedoman Peraturan Pertandingan IPSI Tahun
2022 yang disahkan pada November 2022.
3. Peraturan Pertandingan untuk kategori Pra Usia Dini, Usia Dini 1, Usia Dini 2, Pra
Remaja, dan Remaja menggunakan pedoman Peraturan Pertandingan PB IPSI Tahun
2023 yang disahkan pada Juni 2023.
4. Pembagian kelas atlet akan diacak otomatis oleh Sistem IT berdasarkan BB, TB,
Tingkat Pendidikan yang sama menggunakan pembagian kelas (klasifikasi).

Teknik-Teknik Yang Diperbolehkan & Dilarang Saat

Pertandingan
TEKNIK USIA DINI 2 (SD) PRA REMAJA REMAJA DEWASA

SERANGAN TANGAN Kecuali Sikutan Kecuali Sikutan √ √

SERANGAN KAKI Kecuali Dengkulan Kecuali Dengkulan √ √

SAPUAN DEPAN/BELAKANG 1x, Balas 1x 1x, Balas 1x √ √

JATUHAN TANGKAPAN KAKI √ √ √ √

JATUHAN SERANGAN LAWAN √ √ √ √

GUNTINGAN X Tidak Boleh Dibalas √ √

TEKNIK MENJATUHKAN DIRI X X √ √

TEKNIK COUNTER ATTACK X X √ √

TARIK+PUKUL/TENDANG Semua Tarikan Semua Tarikan √ √

KUNCIAN X X X √

KET : Teknik yang diperbolehkan Teknik yang tidak diperbolehkan

 KATEGORI PERTANDINGAN
1. KATEGORI TANDING

USIA DINI 2 (SD) PRA REMAJA REMAJA DEWASA

2 BABAK 2 BABAK 2 BABAK 2 BABAK

WAKTU : WAKTU : WAKTU : WAKTU :
@ 1 MENIT 20 DETIK @ 1 MENIT 30 DETIK @ 2 MENIT @ 2 MENIT
(KOTOR) (KOTOR) (KOTOR) (KOTOR)

BAGAN MAX 4 BAGAN MAX 4 BAGAN MAX 8 BAGAN MAX 8

2. KATEGORI SOLO KREATIF

USIA DINI 2 (SD) PRA REMAJA REMAJA DEWASA

PERORANGAN : PERORANGAN : PERORANGAN : PERORANGAN :
WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU
PENAMPILAN PENAMPILAN PENAMPILAN PENAMPILAN
1 MENIT 1 MENIT 30 DETIK 2 MENIT 2 MENIT

BAGAN MAX 4 BAGAN MAX 4 BAGAN MAX 8 BAGAN MAX 8

3. KATEGORI SENI TUNGGAL

USIA DINI 2 (SD) PRA REMAJA REMAJA DEWASA

TUNGGAL TANGAN TUNGGAL TANGAN TUNGGAL FULL : TUNGGAL FULL :
KOSONG: GOLOK: WAKTU WAKTU
WAKTU WAKTU PENAMPILAN PENAMPILAN
PENAMPILAN PENAMPILAN 3 MENIT 3 MENIT
1 MENIT 20 DETIK 2 MENIT 10 DETIK

BAGAN MAX 4 BAGAN MAX 4 BAGAN MAX 8 BAGAN MAX 8

NB :
 Seni Tunggal Jurus Tangan Kosong = Jurus Awal Sampai Posisi Ambil Golok
 Seni Tunggal Jurus Tangan Kosong + Golok = Jurus Awal tangan kosong
Sampai Posisi Ambil Toya
 PERATURAN PERTANDINGAN
1. Seragam untuk pertandingan / Kejuaraan Pencak Silat:
a. Peserta tingkat Usia Dini, dan Pra Remaja diperbolehkan menggunakan
pakaian Perguruan masing-masing atau Seragam IPSI.
b. Peserta tingkat Remaja dan Dewasa WAJIB memakai Seragam IPSI.
c. Terkhusus seluruh officia//managerkontingen WAJIB memakai Seragam IPSI.
2. Atlet menyiapkan pelindung tubuh (Body Protector), pelindung alat vital ( Genital
Protector), Deker kaki/tangan disediakan sendiri oleh masing- masing kontingen.
3. Peralatan Seni maupun Solo Kreatif (Aksesoris, Golok, Toya, DII) disiapkan oleh
pesilat/kontingen masing-masing.
4. Masing - masing kontingen / official menyediakan sabuk sudut di gelanggang
tersendiri untuk atletnya yang mengikuti kategori tanding.
5. Seluruh pertandingan menggunakan sistem gugur.
6. Masing-masing kontingen boleh mengirimkan lebih dari 1 pesilat / atlet di masing-
masing kelas / kategori yang dipertandingkan (dengan konsekuensi atletnya akan
bertemu di pool yang sama).
7. Penimbangan (Prestasi / Bagan 8)
a. Berat badan harus sesuai pada kelasnya, tidak ada toleransi berat badan.
b. Penimbangan dilakukan 1 kali dalam 1 hari.
c. Pada saat penimbangan pesilat diperbolehkan berpakaian pencak silat /
telanjang dengan di dampingi panitia yang berjenis kelamin sama, kering
tanpa sabuk, tanpa pelindung kemaluan dan pelindung sendi.
d. Penimbangan harus disaksikan oleh kedua official.
e. Formulir hasil penimbangan harus ditanda tangani oleh petugas penimbangan
dan kedua official
f. Setiap atlet wajib menunjukan ID Card nya pada saat penimbangan badan,
apabila atlet bersangkutan tidak bisa menunjukan ID Card nya maka akan
diberi kesempatan selama 10 menit untuk memperlihatkan ID Cardnya.
Apabila dalam waktu 10 menit tidak bisa menunjukan ID Cardnya maka atlet
bersangkutan dinyatakan diskualifikasi.
8. TECHNICAL DELEGATE & WASIT JURI
Technical Delegate dan Wasit Juri yang akan bertugas dalam pertandingan ini
berdasarkan rekomendasi dari Pengurus IPSI.
 9. Bila terjadi kecelakaan / insiden saat pertandingan, pihak management memfasilitasi
medis di gelanggang. Apabila diharuskan untuk rujuk ke rumah sakit, panitia akan
mengantarkan ke rumah sakit, dengan seluruh biaya rumah sakit ditanggung
Kontingen.
10. Pengajuan Keberatan berlaku untuk seluruh kategori pertandingan :
a. Manager Team bersangkutan menyampaikan keberatan dengan mengisi form
yang telah disediakan Sekretaris Pertandingan maksimal 15 menit setelah
keputusan oleh Ketua Pertandingan.
b. Melakukan prates di gelanggang dapat menggunakan kartu sudut yang telah
disediakan oleh panitia (saat pertandingan masih berjalan).
c. Pengajuan keberatan dikenakan biaya Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Ribu Rupiah).

TATA TERTIB
PERTANDINGAN
Tata tertib yang harus dipatuhi oleh pesilat, official, dan suporter adalah sebagai berikut:
1. Dilarang bertindak kasar baik dalam perkataan maupun perbuatan terhadap wasit,
juri, panitia, pesilat maupun official.
2. Dilarang membawa senjata api, dan bahan peledak ke dalam ruang / gedung
pertandingan.
3. Dilarang membuat gaduh / keributan yang dapat mengganggu jalannya
pertandingan.
4. Pelanggaran terhadap pain Ke - 4 akan dikenakan sanksi dihentikannya
pertandingan dan apabila dilakukan oleh pesilat maka dapat dikenai diskualifikasi.
5. Segala keputusan pertandingan adalah keputusan mutlak ketua pertandingan dan
bersifat final (tanpa campur tangan dari panitia).
KATEGORI DAN KELAS TANDING
USIA DINI 2 / SD
(8-11 TAHUN)
KELAS BERAT BADAN KELAS
A 26 Kg - 28 Kg
B Diatas 28 Kg - 30 Kg
C Diatas 30 Kg – 32 Kg
D Diatas 32 Kg – 34 Kg
E Diatas 34 Kg – 36 Kg
F Diatas 36 Kg – 38 Kg
G Diatas 38 Kg - 40 Kg
H Diatas 40 Kg - 42 Kg
I Diatas 42 Kg – 44 Kg
J Diatas 44 Kg – 46 Kg
K Diatas 46kg – 48 Kg
L Diatas 48 Kg – 50 Kg
M Diatas 50 Kg – 52 Kg
N Diatas 52 Kg – 54 Kg
O Diatas 54 Kg – 56 Kg
P Diatas 56 Kg – 58 Kg
Q Diatas 58 Kg - 60 Kg OPEN
R Diatas 60 Kg – 62 Kg
S Diatas 62 Kg – 64 Kg
OPEN Diatas 64 Kg – 68 Kg
PRA REMAJA
(11-14 TAHUN)
BERAT BADAN
A 30 Kg - 33 Kg
B Diatas 33 Kg - 36 Kg
C Diatas 36 Kg – 39 Kg
D Diatas 39 Kg – 42 Kg
E Diatas 42 Kg – 45 Kg
F Diatas 45 Kg – 48 Kg
G Diatas 48 Kg - 51 Kg
H Diatas 51 Kg - 54 Kg
I Diatas 54 Kg – 57 Kg
J Diatas 57 Kg – 60 Kg
K Diatas 60 kg – 63 Kg
L Diatas 63 Kg – 66 Kg
M Diatas 66 Kg – 69 Kg
N Diatas 69 Kg – 72 Kg
O Diatas 72 Kg – 75 Kg
P Diatas 75 Kg – 78 Kg
Diatas 78 Kg - 84 Kg
 KATEGORI DAN KELAS TANDING
REMAJA /SMA/A/K
(14-17 TAHUN)
PUTRA KELAS PUTRI
DIbawah 39 kg <39 DIbawah 39 kg
Diatas 39 kg - 43 Kg A Diatas 39 kg - 43 Kg
Diatas 43 kg - 47 kg B Diatas 43 kg - 47 kg
Diatas 47 kg - 51 kg C Diatas 47 kg - 51 kg
Diatas 51 kg - 55 kg D Diatas 51 kg - 55 kg
Diatas 55 kg - 59 kg E Diatas 55 kg - 59 kg
Diatas 59 kg - 63 kg F Diatas 59 kg - 63 kg
Diatas 63 kg - 67 kg G Diatas 63 kg - 67 kg
DEWASA / UMUM
(17-25 TAHUN)
PUTRA KELAS PUTRI
Dibawah 45kg <45 Dibawah 45kg
Diatas 45 kg - 50 kg A Diatas 45 kg - 50 kg
Diatas 50 kg - 55 kg B Diatas 50 kg - 55 kg
Diatas 55 kg - 60 kg C Diatas 55 kg - 60 kg
Diatas 60 kg - 65 kg D Diatas 60 kg - 65 kg
Diatas 65 kg - 70 kg E Diatas 65 kg - 70 kg
Diatas 70 kg - 75 kg F Diatas 70 kg - 75 kg
Diatas 75 kg - 80 kg G

Diatas 67 kg - 71 kg H Diatas 67 kg - 71 kg Diatas 80 kg - 85 kg H

Diatas 71 kg - 75 kg I

Diatas 75 kg - 79 kg J

PENUTUPAN PENDAFTARAN
Tanggal 28 September 2023 / jika kuota sudah penuh

ALUR PENDAFTARAN
1. Print Form Nomor Pertandingan Kemudian di isi Setelah itu kirim ke kontak person
2. Selanjutnya sisa Form A, B, C dan D Di Print, Kemudian di isi sesuai perintah yang
tertera.
3. Khusus untuk Form A dan B di isi oleh Manajer / Official / Pelatih dan perkontingen
hanya 1 saja, sedangkan Form C dan D bisa di perbanyak sesuai Atlet / Peserta yang di
Daftarkan.
4. Seluruh Berkas yang sudah di isi bisa dikirim melalui Email atau dapat meghubungi
CP(Contact Person) agar dapat di arahkan.
5. Kontingen melakukan pembayaran Ke Nomor Rekening yang tertera di Proposal
6. Mengirim bukti Transfer ke WA Panitia.
 PERSYARATAN
1. BERKAS SCAN ASLI
a. Surat keterangan sehat dari dokter
b. Akte Kelahiran atau Ijazah Terakhir
c. FORM Pertandingan

2. BERKAS DIKUMPUL
a. Surat keterangan sehat dari dokter
b. Surat Keterangan (Rekomendasi) dari Sekolah atau Perguruan Pencak Silat
Sesuai dengan tim yang didaftarkan atas nama sekolah atau Perguruan Pencak
Silat
b. Form A, B, C dan D
c. Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar

BIAYA PENDAFTARAN

KATEGORI TANDING BIAYA

Tanding (Fight) Rp 175.000,-

Seni Tunggal Rp 175.000,-

Solo Kreatif Rp 175.000,-

REK. BANK BRI : 1883 0100 1420 531

An Sulistiono

CONTACT PERSON : 0823 7464 8208 (Sulistiono)

0857 8863 9170 (Eka Amsori)
0821 8874 5783 (Niati Istiqomah)
 PENGHARGAAN DAN HADIAH
1. Seluruh peserta (Usia Dini/ SD, Pra Remaja / SMP, Remaja / SMA, dan Mahasiswa /
Dewasa / Umum mendapatkan medali dan sertifikat (Juara 1,11,111, dan juara Ill
bersama).
2. Bagi juara umum untuk kategori SD/Ml, SMP/MTs, SMA/K/MA dan Mahasiswa / Dewasa
mendapatkan piala (berdasarkan perolehan medali emas terbanyak) dan sertifikat.
a. Juara Umum SD/MI
b. Juara Umum SMP/MTs
c. Juara Umum SMA/A/K
d. Juara Umum Mahasiswa/Dewasa
 PENUTUP
Semoga Proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait dan
mendapatkan dukungan yang positif, baik secara moral maupun materil, sehingga
pertandingan pencak silat ini dapat terselenggara dengan baik.
Hal-hal lain yang belum tercakup pada proposal akan disampaikan pada saat
pertemuan teknik penyelenggaraan pertandingan Kejuaraan Provinsi Pencak Silat "DANDIM
CUP TAHUN 2023".
Atas kerjasama dan dukungannya, baik dari Pemerintah, masyarakat Pencak Silat
dan pihak Swasta, kami ucapkan terima kasih.

Tulang Bawang Barat, 14 September 2023

Hormat Kami,

Panitia Pelaksana "DANDIM CUP"

Ketua Sekretaris

KAPTEN INF M. LATIP SULISTIONO, S. Pd.

Mengetahui,
Ketua IPSI Tulang Bawang Barat

RUDI RIANSYAH, S.E., M.M.

 FORM A
FORMULIR PENDAFTARAN
Instansi / Kontingen :
Nama Pelatih/Manager :
Alamat :
No. Telpon/WA :
Tim : A / B / C / dst.*

Kepada Yth. Panitia Penyelenggara DANDIM CUP, dengan ini menyatakan bersedia ikut serta
dalam “DANDIM CUP” Dan apabila terdapat atlet yang cidera pada pertandingan, panitia
hanya bertanggung jawab untuk pertolongan pertama (P3K) dan Mengantar sampai
Rumah Sakit Terdekat.
Berikut nomor pertandingan yang diikuti :

KATEGORI

USIA DINI PRA REMAJA REMAJA DEWASA *

TANDING

Putra A B C D E F G H I J *
Putri A B C D E F G H

TUNGGAL SOLO KREATIF

Putra Putri Putra Putri

Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

………………, ………………2023
Hormat kami, Manager Tim

Materai

(..........................................)
* lingkari yang dipilih / diikuti
Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan
 FORM B – 1
NOMOR PERTANDINGAN
USIA DINI / PRAREMAJA (PEMASALAN) / TANDING

Instansi / Kontingen :
Alamat :
No. Telepon/Fax :
Tim : A / B / C dst.

1. Kategori Tanding
BB TB Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri BB TB

……………, ………………2023
Hormat kami,
Manager Tim

(.............................)
Note: Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan
 FORM B – 1.1
NOMOR PERTANDINGAN
USIA DINI / PRAREMAJA (PEMASALAN) / SENI

Instansi / Kontingen :
Alamat :
No. Telepon/Fax :
Tim : A / B / C dst.

1. Kategori Tunggal
Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

2. Kategori Solo Kreatif

Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

……………, ………………2023
Hormat kami,
Manager Tim

(.............................)
Note: Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan
 FORM B - 2
NOMOR PERTANDINGAN
REMAJA / DEWASA (PRESTASI)

Instansi / Kontingen :
Alamat :
No. Telepon/Fax :
Tim : A / B / C dst.

1. Kategori Tanding

Nama Pesilat Putra Nomor Tanding Nama Pesilat Putri

Kelas A

Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F
Kelas G
Kelas H
Kelas I
Kelas J

2. Kategori Tunggal
Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

3. Solo Kreatif
Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

……………, ………………2023
Hormat kami,
Manager Tim

(.............................)
Note: Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan
 FORM C - 1
BIODATA PESILAT
USIA DINI / PRAREMAJA (PEMASALAN)
Nama Lengkap :
Kontingen :
Perguruan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

TANDING / TUNGGAL / SOLO KREATIF*

TINGGI BADAN CM BERAT BADAN KG

Didaftarkan pada pertandingan Pencak Silat “DANDIM CUP” kelas:

* lingkari yang diikuti

PAS PHOTO

3x4 3x4

………………, ………………2023
Hormat saya,

(......................................)
 FORM C - 2
BIODATA PESILAT
REMAJA / DEWASA (PRESTASI)
Nama Lengkap :
Kontingen :
Perguruan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

TINGGI BADAN CM BERAT BADAN KG

Didaftarkan pada pertandingan Pencak Silat “DANDIM CUP” kelas:

TANDING
*
PUTRA PUTRI

A B C D E F G H I J

TUNGGAL / SOLO KREATIF

* lingkari yang diikuti

PAS PHOTO

3x4 3x4

………………, ………………2023
Hormat saya,

(......................................)
 FORM D
SURAT PERNYATAAN DAN SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Orang tua / wali :
Pekerjaan :
No Telp / HP :
Status terhadap anak : Ayah / Ibu / Wali* (lingkari yang dipilih)

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan* (lingkari yang dipilih)
Kontingen :

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra / putri kami untuk mengikuti
kegiatan Kejuaraan Pencak Silat “DANDIM CUP” Sebagai peserta.
Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka
saya tidak akan menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara
kekeluargaan.
Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

………………, ………………2023

Yang diberi izin Yang memberi izin

(.................................................) (.................................................)
Lampiran

SUSUNAN ACARA

HARI /
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
WAKTU
Jum’at, 6 Oktober 2023
08.00 – 10.00 Pembukaan Sie Acara dan Konsumsi
10.00 – 11.50 Pertandingan Sie Pertandingan
11.50 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 17.30 Pertandingan Sie Pertandingan
Sabtu, 7 Oktober 2023
08.00 – 11.50 Pertandingan Sie Pertandingan
11.50 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 17.30 Pertandingan Sie Pertandingan
Minggu, 8 Oktober 2023
08.00 – 11.50 Pertandingan Sie Pertandingan
11.50 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 17.30 Pertandingan Sie Pertandingan
Nomor : 02/IPSI/DANDIM/CUPI/IX/2023 TUBABA, 14 September 2023
Lamp :-
Prihal : PERMOHONAN DISPENSASI
Kepada Yth,
.........................
.........................
Di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Sehubungan dengan adanya kegiatan Kejuaraan Pencak Silat tingkat Provinsi untuk
peserta Usia Dini 2 (SD/MI), Pra Remaja (SMP/MTs), Remaja (SMA/A/K), Mahasiswa, Dewasa,
dan Umum, dalam rangka memeriahkan HUT TNI KE 78, Kejuaraan Provinsi Pencak Silat
"DANDIM CUP" .
Dengan ini kami sampaikan bahwa :

Nama :
Sekolah/instansi :

Untuk dapat diberikan dispensasi atau izin di sekolah atau istansi kerja selama kegiatan
berlangsung, yaitu pada :

Tanggal : 06 s/d 08 Oktober 2023

Tempat : GOR ZA Pagar Alam, Kagungan Ratu, Tulang Bawang Barat

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuanya kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat Kami,

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

KAPTEN INF M. LATIP SULISTIONO, S. Pd.

Mengetahui,
Ketua IPSI Tulang Bawang Barat

RUDI RIANSYAH, S.E., M.M.