A.

Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan 1. Pantau suhu dan tanda-
dengan proses infeksi tindakan keperawatan tanda vital
bakteri atau virus selama 5 x 24 jam lainya
pasien 2. Monitor warna kulit
menunjukkan :
DS: ot mengatakan os Suhu tubuh dalam dan suhu
demam naik turun sudah batas normal dengan 3. Beri obat antipiretik
3 bulan 4. Tutup pasien dengan
kreiteria hasil:
DO : 1) Suhu 36 – 37oC selimut atau pakaian
Akral hangat 2) Nadi dan RR ringan
S: 38,6 dalam rentang 5. Dorong konsumsi
N:134x/menit normal cairan
RR 36x/menit 3) Tidak ada 6. Berikan oksigen yang
TD 100/70 mmhg perubahan sesuai
7. Tingkatkan sirkulasi
warna kulit dan
udara
tidak ada
8. Mandikan pasien
pusing, merasa
dengan spon hangat
nyaman
dengan hati-hati.

2 Risiko tinggi Setelah dilakukan

ketidakefektifan perfusi tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda
jaringan serebral selam 5x24 jam pasien vital
2. Monitor kesadaran
berhubungan dengan menunjukkan :
pasien
proses inflamasi, edema kejang tidak terjadi dengan 3. Monitor karakteristik
pada otak kriteria hasil: cairan serebrospinal :
1) TTV dalam batas warna, kejernihan,
DS : normal konsistensi
DO: 2) Saturasi oksigen 4. Catat perubahan
Akral hangat 3) Capillary refill ≤ 2 pasien dalam berespon
S: 38,6 detik terhadap stimulus
N:134x/menit 4) Kesadaran CM 5. Berikan anti kejang
RR 36x/menit 5) Tidak ada sesuai kebutuhan
TD 100/70 mmhg peningkatan 6. Monitor intake dan
Kaku kuduk (+) tekanan output
intracranial 7. Periksa pasien terkait
Kernig (+)
6) Kejang tidak ada ada tidaknya gejala
Burdzunski (+) kaku kuduk
8. Beri antibiotic

3 Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Sediakan lingkungan

berhubungan dengan tindakan keperawatan yang aman untuk
kejang berulang selama 5 x 24 jam Klien pasien
tidak mengalami injury 2. Identifikasi kebutuhan
DS:
dengan kriterian hasil: keamanan pasien sesuai
DO
1) Klien terbebas dari dengan kondisi fisik
Akral hangat
S: 38,6 cidera 3. Memasang side rail
N:134x/menit 2) Klien mampu tempat tidur
RR 36x/menit menjelaskan cara 4. Menyediakan tempat
TD 100/70 mmhg atau metode untuk tidur yang aman dan
Skoring risiko mencegah cidera bersih
jatuh 16 3) Klien mampu 5. Membatas
menjelaskan faktor pengunjunng
resiko dari 6. Memberikan
Lingkunga penerangan yang
menggunakan cukup
fasilitas kesehatan 7. Berikan penjelasan
yang ada pada pasien dan
4) Mampu mengenali keluarga atau
perubahan status pengunjung adanya
kesehatan. perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.
 B. Implementasi dan evaluasi

Hari Diagnosa Tindakan Keperawatan Tanda

Tanggal Tangan
Perawat
Senin, I,II,III Jam 08:00 Sr. R
25/05/202 Melakukan operan dengan perawat dinas malam Sr. V
Sr. E, pasien atas nama An. TM dengan
0
diagnose medis Meningitis TB, pasien dr.S,SpA,
pasien rencana lumbal fungsi pagi ini di
ruangan. Intake dan output per 24 jam , intake
800, output 690, balance/ 24 jam, +110, Diuresis
2cc/kg BB/jam

Yang menerima Yang menyerahkan

Sr. R, Sr. V Sr.E

Jam 09:00 Sr. R

Melakukan assesmen lanjutan Sr. V
Respon: Ot pasien mengatakan demam mulai
turun, pasien tampak tenang, kejang tidak ada,
makan mau, minum mau. KU sedang, kes CM,
klinis ananemis, akral hangat s:37,8, nadi teraba
kuat teratur, n:123x/menit, RR:32x/menit, TD
100/70 mmhg, tekanan nadi 30 mmhg, sat O2
98-99%, CRT < 2 detik, kaku kuduk ada, kernig
positif, pasien tampak menangis kuat, pasien
terpasang infus Wida N4, terlihat tetesan infus
kurang lancar, pada saat di patensi tidak keluar
aliran darahnya.

Jam 09:30 Sr. R

Melakukan inform consent mengenai
Sr. V
pemeriksaan lumbal fungsi dan
menginformasikan bahwa tetesan infus tidak
lancar sehingga harus di infus ulang karena akan
ada obat untuk diberikan sebelum dilakukan
tindakan lumbal fungsi.
Respon: orang tua pasien menyetujui Tindakan
yang akan di lakukan.
Jam 10:00 Sr. R
Melepas infus pasien dan memasang kembali
Sr. V
infus pada pasien.
Respon: infus terpasang Wida N4 10 cc/jam,
tetesan lancar.

Sr. R
Jam 10:30
Menyiapkan pasien dan alat – alat untuk Sr. V
Tindakan lumbal fungsi
Respon: persiapan pasien periksa TTV pasien,
S: 37,5, akral teraba hangat, nadi 115x/menit,
TD 90/60 mmHg, sesak tidak ada, sat O2 99%.
Persiapan alat: menghitung dosis obat dan
menyiapkan obat midazolame, dan
mempersiapkan alat -alat yang lainnya sesuai
prosedur.

Jam 10:50 Sr. R

Memberikan obat midazolame secara perlahan
Sr. V
lahan pada pasien
Respon:obat telah diberikan dan pasien mulai
mengantuk dan lemas.

Jam 11:00
Mendampingi dr. S,SpA melakukan lumbal Sr. R
fungsi pada pasien. Sr. V
Respon: cairan yang keluar berwarna bening
berkabut.

Jam 11:30 Sr. R

Mengobservasi TTV setelah dilakukan Sr. V
Tindakan lumbal fungsi
Respon: persiapan pasien periksa TTV pasien,
S: 37,9, akral teraba hangat, nadi 120x/menit,
TD 100/60 mmHg, sesak tidak ada, sat O2 99%.

Jam 12:30
Memasangkan pembatas tempat tidur pada Sr. R
pasien dan memberitahukan kepada ibu pasien
bahwa lampu jangan smapi di matikan karena Sr. V
untuk mencegah terjadinya risiko cedera pasien
dengan jatuh.
Respon: pembatas tempat tidur terpasang di
kanan dan kiri, lingkungan aman, dan ibu pasien
mengerti setelah diberikan penjelasan risiko
terjadinya cedera pada pasien.

Jam 13:00
Menganjurkan ibu pasien untuk menggunakan
pakaian tipis dan menyerap keringat.
Sr. R
Respon: pasien terlihat berkeringat, dan terlihat
memakai baju pasien yang menyerap keringat. Sr. V

Jam 13:30
Mengobservasi TTV lanjutan pada pasien
Respon: KU sedang, kes CM, klinis ananemis,
akral hangat s:37,5, nadi teraba kuat teratur, Sr. R
n:120x/menit, RR:32x/menit, TD 100/70 mmhg, Sr. V
tekanan nadi 30 mmhg, sat O2 98-99%, CRT <
2 detik, kejang tidak ada. Intake 250, output
200, balance + 50, diuresis 3,0 cc/kgbb/jam.

Jam 14:00
Evaluasi Pagi
S: Orang tua pasien mengatakan demam mulai
turun, minum susu mau, kejang tidak ada. Sr. R
Sr. V
O: KU sedang, kes CM, klinis ananemis, akral
hangat s:37,8-37,5, nadi teraba kuat teratur,
n:120-123x/menit, RR:32-35x/menit, TD 90/60
s/d 100/70 mmhg, tekanan nadi 30 mmhg, sat
O2 98-99%, CRT < 2 detik, kejang tidak ada.
Kaku kuduk (+), kernig (+), Burdzunski (+).
BAK lancar, BAB belum. Intake 250, output
200, balance + 50, diuresis 3,0 cc/kgbb/jam.

A: DX I Hipertermi teratasi Sebagian

DX II Risiko ketidakefektifan perfusi
serebral tidak terjadi
 DX III Risiko Cedera tidak terjadi

P: Rencana Ambil lapor LCS, dan terapi lanjut

Selasa, 26 I,II,III Jam 08:00 Sr. R

Mei 2021 Melakukan operan dengan perawat dinas malam Sr. V
Sr. I, pasien atas nama An. TM dengan diagnose
medis Meningitis TB, pasien dr.S,SpA, rencana
ambil lapor HR 1 dan ambil lapor hasil LCS.
Intake dan output per 24 jam intake 700, output
690, balance/ 24 jam, +10, Diuresis 2cc/kg
BB/jam

Yang menerima Yang menyerahkan

Sr. R, Sr. V Sr.I

Jam 09:00
Melakukan assesmen lanjutan Sr. R
Respon: Ot pasien mengatakan demam tidak ada
Sr. V
dari sore kemarin, pasien tampak tenang, kejang
tidak ada. KU sedang, kes CM, klinis ananemis,
akral hangat s:36,8, nadi teraba kuat teratur,
n:110x/menit, RR:32x/menit, TD 100/70 mmhg,
tekanan nadi 30 mmhg, sat O2 98-99%, CRT <
2 detik, kaku kuduk (+), kernig (+), pasien
tampak sedang tidur tenang.

Jam 10:30
Sr. R
Mendampingi visite dr.S,SpA
Respon: pasien terapi lanjut dan rencana pulang Sr. V
besok setelah menunggu hasil LCS dari RSHS.

Jam 12:30 Sr. R

Melibatkan Orang tua pasien untuk memberikan Sr. V
banyak minum
Respon: orang tua pasien mengerti, dan pasien
terlihat sedang minum susu dengan posisi tidur
semifowler 45o, supaya tidak tersedak.
Jam 13:00
Melaporkan hasil lab LCS pada dr.S,SpA, Sr. R
pasien atas nama an. TM dengan Meningitis TB. Sr. V
Respon: advice dari dr. S,SpA, OAT 1x1 tab.

Jam 13:30
Mengobservasi TTV lanjutan pada pasien Sr. R
Respon: KU sedang, kes CM, klinis ananemis,
Sr. V
akral hangat s:36,5, nadi teraba kuat teratur,
n:100x/menit, RR:30x/menit, TD 90/60 mmhg,
tekanan nadi 30 mmhg, sat O2 98-99%, CRT <
2 detik, kejang tidak ada. Intake 200, output
180, balance + 20, diuresis 2,8 cc/kgbb/jam

Jam 14:00
Evaluasi Pagi
Sr. R
S: Orang tua pasien mengatakan demam tidak
ada, minum susu mau, kejang tidak ada. Sr. V

O: KU sedang, kes CM, klinis ananemis, akral

hangat s:36,8-36,5, nadi teraba kuat teratur,
n:100-110x/menit, RR:30-32x/menit, TD 90/60
mmhg, tekanan nadi 30 mmhg, sat O2 98-99%,
CRT < 2 detik, kejang tidak ada. Kaku kuduk
(+), kernig (+), Burdzunski (+). BAK lancar,
BAB belum. Intake 200, output 180, balance +
20, diuresis 2,8 cc/kgbb/jam.

A: DX I Hipertermi teratasi
DX II Risiko ketidakefektifan perfusi
serebral tidak terjadi
DX III Risiko Cedera tidak terjadi

P: Rencana besok rencana pulang