PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD)
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk,Br.Dinas Suraberata,Desa Lalanglinggah,
Kecamatan Selemadeg Barat,Kabupaten Tabanan,Provinsi Bali.Kode Pos : 82162;
Telp.: (0361) 8311286; WhatsApp : 082146411099; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

FORM KOTAK SEHAT PESERTA JKN

PELAPOR :Ni Luh Putu Ayu Seprianti
BULAN/TAHUN : februari 2021

NO TGL NAMA PESERTA NO.KARTU NO.HP LOKASI/KEGIATAN JENIS KONTAK

ALAMAT (BANJAR,DESA
1 I Putu Bagus Arya 0000820246138 br umaseka 8174752160 KONTAK SEHAT
2 Ni kadek dewi rahayu 0000820246937 br umaseka 8174752160 KONTAK SEHAT
3 i made adi suardika 0002660673879 br umaseka 3612089848 KONTAK SEHAT
4 i putu suartama 0002660673791 br umaseka 81999710109 KONTAK SEHAT
5 Ni made indrawati 0002660673802 br umaseka 81999710109 KONTAK SEHAT
6 I putu deny suryawan 0002660673835 br umaseka 81999710109 KONTAK SEHAT
7 I kadek agus surya 0002660673813 br umaseka 81999710109 KONTAK SEHAT
8 I komang agus hendra 0002660673824 br umaseka 81999710109 KONTAK SEHAT
9 I ketut astina 0002105014274 br umaseka 82342146369 KONTAK SEHAT
10 Ni wayan silawati 0002105014959 br umaseka 82342146369 KONTAK SEHAT
11 I made wirawan 0002105014656 br umaseka 82342146369 KONTAK SEHAT
12 Agus ana suryawan 0002105015501 br umaseka 85337399243 KONTAK SEHAT
13 Ni kadek novi lestini 0002105014285 br umaseka 85337399243 KONTAK SEHAT
14 I putu aditya kencana 0002105015769 br umaseka 85337399243 KONTAK SEHAT
15 Ni kadek nesya candika p 0002660751371 br umaseka 85337399243 KONTAK SEHAT
16 I nyoman arnyana 0000820074969 br bengkel 81939002455 KONTAK SEHAT
17 Ni ketut sukartini 0000820075689 br bengkel 81939002455 KONTAK SEHAT
18 Ni kadek ayu paramita 0000820076668 br bengkel 81939002455 KONTAK SEHAT
19 I putu eka adi wijaya 0000820076861 br bengkel 81931019337 KONTAK SEHAT
20 Ni wayan marleni 0000820077243 br bengkel 81931019337 KONTAK SEHAT
21 I komang naira maheswari 0002660677029 br bengkel 81931019337 KONTAK SEHAT
22 I ketut muriana 0002107826054 br bengkel 87862365363 KONTAK SEHAT
23 Ni made erawati 0002107826065 br bengkel 87862365363 KONTAK SEHAT
24 bagus putu arya suryana 0002107826076 br bengkel 87862365363 KONTAK SEHAT
25 made arya adi suta 0002108652658 br bengkel 87862365363 KONTAK SEHAT
26 I ketut winasa 000210782587 br bengkel 87860267759 KONTAK SEHAT
27 Ni made riadi 000217825828 br bengkel 87860267759 KONTAK SEHAT
28 Ni made astuti asih 0002107825839 br bengkel 87860267759 KONTAK SEHAT
29 I wayan warsana 0000820020341 br bengkel 85739052089 KONTAK SEHAT
30 Ni Nyoman supianti 0000820020611 br bengkel 85739052089 KONTAK SEHAT
31 I gede sudarsana 820020701 br bengkel 85739052089 KONTAK SEHAT
32 I wayan winama wastika 141241241 br bengkel 81805628524 KONTAK SEHAT
33 Ni ketut arwiti 141241263 br bengkel 81805628524 KONTAK SEHAT
34 Pande made widi adnyana 2660674476 br bengkel 81805628524 KONTAK SEHAT
35 I nengah tana 2660733854 br bengkel 83114095529 KONTAK SEHAT
36 Ni nengah sutari 819951445 br bengkel 83114095529 KONTAK SEHAT
37 Ni Wayan ardani 2109136409 br bengkel 81939002455 KONTAK SEHAT
38 I komang yudha arsana 2109136419 br bengkel 81939002455 KONTAK SEHAT
39 I wyn marma 2109136577 br bengkel 87862365363 KONTAK SEHAT
40 Ni made sukerti 2109136588 br bengkel 87862365363 KONTAK SEHAT
41 I ketut mujana 2107825255 br bengkel 87860267759 KONTAK SEHAT
42 Ni wyn sutri 2107825266 br bengkel 87860267759 KONTAK SEHAT
43 I wayan metra 1054755246 br bengkel KONTAK SEHAT
44 Ni nengah lasti 1054755257 br bengkel KONTAK SEHAT
45 Ni nym niasih 882051806 br bengkel KONTAK SEHAT
46 I nengah sudastra 819998392 br bengkel KONTAK SEHAT
47 Ni wyn asih 819998561 br bengkel KONTAK SEHAT
48 I made suiyanta 819998807 br bengkel KONTAK SEHAT
49 I nengah suarianta 1054755077 br bengkel 85967019293 KONTAK SEHAT
50 Adis drafasta ristiyanto 2107826223 br bengkel 85967019293 KONTAK SEHAT
51 Ni luh putu vivin paramita 2107826245 br bengkel KONTAK SEHAT
52 i made sukana 141275878 br bengkel 85738230772 KONTAK SEHAT
53 ni ketut sari 165246838 br bengkel KONTAK SEHAT
54 i wayan fendi wibawa 165247255 br bengkel KONTAK SEHAT
55 putu wisnu arya dinata 2107826199 br bengkel KONTAK SEHAT
56 I ketut sokoadi 2109136781 br bengkel KONTAK SEHAT
57 ni wayan sunami 2109137444 br bengkel KONTAK SEHAT
58 i made senda 1054755189 br bengkel KONTAK SEHAT
59 ni wayan niti 1054755191 br bengkel KONTAK SEHAT
60 I made suliana 2108652603 br bengkel KONTAK SEHAT
61 I nym ansar wiguna 2107824941 br bengkel KONTAK SEHAT
62 I wyn wikantara 819997064 br bengkel KONTAK SEHAT
63 Ni putu yuni lestari 819997299 br bengkel KONTAK SEHAT
64 I ketut parta 820505452 br bengkel KONTAK SEHAT
65 I wayan artayasa 820505452 br bengkel KONTAK SEHAT
66 i made puryawan 819971627 br bengkel 81931551482 KONTAK SEHAT
67 Kadek rama artawan 2108652344 br bengkel KONTAK SEHAT
68 I made kader arnaya 1054755033 br bengkel KONTAK SEHAT
69 Ni putu tiara maharani 2107826234 br bengkel KONTAK SEHAT
70 Sulamin 1054755044 br bengkel KONTAK SEHAT
71 Ida ayu komang sudani 1054755088 br bengkel KONTAK SEHAT
72 Ni made anisa damayanti 2109137455 br bengkel KONTAK SEHAT
73 i nengah sudarma 0002109136386 br bengkel kontak sehat
74 ni nengah sipi 0002109136397 br bengkel kotak sehat
75 I ketut mongkog 0000820056115 br bengkel kotak sehat
76 iwayan doser 0000819988571 br bengkel kontak sehat
77 Ni wyn rusmiani 0000819988784 br bengkel kontak sehat
78 I made dosir 0001054754932 br bengkel kontak sehat
79 i nym ngardiasa 0002109136421 br bengkel 8179781383 kontak sehat
80 Ni ketut arni 0002109136432 br bengkel kontak sehat
81 Ni wyn samiasih 0000141538342 br bengkel kontak sehat
82 I wayan sunurya 0000141538331 br bengkel kontak sehat
83 I wayan arnata 0000819956057 br bengkel kontak sehat
84 I komang galih tri winangun 0000819958228 br bengkel kontak sehat
85 Ni wayan warti 0000819958397 br bengkel kontak sehat
86 Igst ngurah ariana 0000819993971 br bengkel kontak sehat
87 Ni wayan ayu sastrini 0002188147318 br bengkel kontak sehat
88 i gst ayu tisna febrianti 0002107826212 br bengkel kontak sehat
89 i gusti ngurah md astawa 0002107826201 br bengkel kontak sehat
90 I made katon 0002379627652 br bengkel 82340946711 kontak sehat
91 Ni wayan sendri 0002379627663 br bengkel kontak sehat
92 Ni kadek aris setiabudi 0002472648445 br bengkel kontak sehat
93 I nym punia 0002107824928 br bengkel 87878804388 kontak sehat
94 luh putu martini 000209136274 br bengkel 87878804388 kontak sehat
95 ni putu kania wulandari 000210782493 br bengkel 87878804388 kontak sehat
96 I wayan sudirja 000080073147 br bengkel 87878804388 kontak sehat
97 Ni wayan kami 0000820073171 br bengkel kontak sehat
98 ni ketut lengkung 0000820073711 br bengkel kontak sehat
100 Ni made sumpen 0002108652254 br bengkel 85738292242 kontak sehat
101 I gusti made oka 0000819993328 br bengkel 83830586767 kontak sehat
102 Ni made astiti 0000819993622 br bengkel 83830586767 kotak sehat
103 Igusti ngurah made astawa 0002107826201 br bengkel 87761603238 kontak sehat
104 Ni made sulasmin 0000820683224 br bengkel kontak sehat
105 Ni gusti ayu tisna 0002107826212 br bengkel kontak sehat
106 I wayan yaman 820493774 br bengkel kontak sehat
107 Ni wayan suji arini 820494191 br bengkel kontak sehat
108 i gede wahyu aryadi 820494358 br bengkel kontak sehat
109 i ketut sudiarta 820495754 br bengkel kontak sehat
110 I ketut sumatra 2614102097 br bengkel 81805401146 kontak sehat
111 Ni ketut rini 2109136522 br bengkel 81805401146 kontak sehat
112 Mely arsita rini 2109136533 br bengkel kontak sehat
113 I wayan arsa sila 2107825356 br bengkel 81936034754 kontak sehat
114 ni wayan siti komala 2107825367 br bengkel kontak sehat
115 i putu agung prastya 2107825389 br bengkel kontak sehat
116 i kadek surya adi P 2107825378 br bengkel kontak sehat
117 I made naya 820001834 br bengkel kontak sehat
118 gst ayu dambri 820003915 br bengkel kontak sehat
119 pande putu ari satrawan 820004049 br bengkel kontak sehat
120 ni made diah gayatri 2107825131 br bengkel kontak sehat
121 Ni ketut nuliati 820004297 br bengkel kontak sehat
122 I nyoman diana 820500592 br bengkel kontak sehat
123 I wayan witarma 820501852 br bengkel kontak sehat
124 I ketut wina 820501694 br bengkel kontak sehat
125 Ni ketut madri 820500906 br bengkel kontak sehat
126 i wayan sidia 2214186568 br bengkel kontak sehat
127 Ni wayan kuat 2214187841 br bengkel kontak sehat
128 Ni made yuliastri 2214188605 br bengkel kontak sehat
129 Ni ketut rianti 2214189865 br bengkel kontak sehat
130 I nym widarma 820041592 br bengkel 81913779442 kontak sehat
131 dewa ayu ketut sunariati 2660674713 br bengkel kontak sehat
132 ni luh putu intan darma 820042154 br bengkel kontak sehat
133 ni ketut locog 820042964 br bengkel kontak sehat
134 Pande made winanta 820069244 br bengkel 81936016097 kontak sehat
135 Ni nym artini 820069413 br bengkel kontak sehat
136 Ni luh putu novi eka L 820069525 br bengkel kontak sehat
137 i nengah sudiana 2309885188 br bengkel 81936548940 kontak sehat
138 i made ariyanta 2660674792 br bengkel 81936548940 kontak sehat
139 Ni putu darmini 820081089 br bengkel kontak sehat
140 Ni putu dinda saraswati 820081945 br bengkel kontak sehat
141 pande made budi harta 820082621 br bengkel kontak sehat
142 I made yogiarta 1578866139 br bengkel 87861864296 kontak sehat
143 Ni made wisayani 1578866141 br bengkel kontak sehat
144 pande gede dandi 1578866163 br bengkel kontak sehat
145 ni pande made ayu sri 1578866174 br bengkel kontak sehat
146 i pande km bagus darma 1578866152 br bengkel kontak sehat
147 I ketut sukasta 2107825615 br bengkel 87861864296 kontak sehat
148 Ni nym sunarti 2107825625 br bengkel kontak sehat
HASIL PEMERIKSAAN TANDA
TANGAN
.
.
..
.
.
.
..

.
.
.
.
.
.
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD)
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk,Br.Dinas Suraberata,Desa Lalanglinggah,
Kecamatan Selemadeg Barat,Kabupaten Tabanan,Provinsi Bali.Kode Pos : 82162;
Telp.: (0361) 8311286; WhatsApp : 082146411099; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

FORM KOTAK SEHAT PESERTA JKN

PELAPPUSTU MUNDEH
BULAN/TAHUN : 2019

NO TGL NAMA PESERTA NO.KARTU NO.HP LOKASI/KEGIATAN JENIS KONTAK HASIL PEMERIKSAAN TANDA
ALAMAT (BANJAR,DESA TANGAN
 Mengetahui Mundeh,
PJ JPP JFPK UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Petugas

Ni Made Juliani,A.Md.keb Ni Kadek Juliani Waisnawati A.Md.Keb

NIP.198005152009022009 NIP. 198111102017052003
NO TGL NAMA PESERTA NO.KARTU ALAMAT NO.HP LOKASI/KEGIATAN JENIS KONTAK HASIL PEMERIKSAAN TANDA
(BANJAR,DESA TANGAN