HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE POLRES MASING MASING SESUAI DOMISILI SEJUMLAH 4 RANGKAP.

2. CARA MEMBUAT SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (KHUSUS KERTAS

FOLIO):
A. TEMPELKAN MATERAI RP. 10.000,- PADA 2 KERTAS FOLIO KOSONG (BELUM DITULIS);
B. SELANJUTNYA FOTOCOPY DENGAN UKURAN KERTAS F4 SEBANYAK 2 LEMBAR (DENGAN
HASIL 2 LEMBAR BERMATERAI ASLI DAN 2 LEMBAR BERMATERAI FOTOCOPY);
C. SELANJUTNYA KERTAS FOLIO 2 LEMBAR YG BERMATERAI ASLI DAN 2 LEMBAR
BERMATERAI FOTOCOPY, DITULIS TANGAN DENGAN TINTA WARNA HITAM, SESUAI
FORMAT SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI;
D. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/TIPE-X.

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI OP POLRES RIM POLRI TA. 2023.

4. ALUR MEKANISME PENYUSUNAN BERKAS PENDAFTARAN RIM POLRI TA. 2023:

A. DOWNLOAD FORMAT BLANGKO/BERKAS PENDAFTARAN YG TERSEDIA PADA LINK DI

AKHIR HALAMAN JUKRAH INI;
B. SELANJUTNYA EDIT ATAU KETIK FORMAT BERKAS PERSYARATAN SESUAI BIODATA
MASING MASING LALU PRINT DENGAN UKURAN KERTAS A4 (PRINT DUA
RANGKAP/BUNDLE);
C. SELANJUTNYA SELURUH KOLOM MATERAI DIPASANG MATERAI RP. 10.000,- (PADA BERKAS
PERSYARATAN DUA BUNDLE/RANGKAP);
D. SELANJUTNYA FOTOCOPY SEBANYAK 2 RANGKAP/BUNDLE (DENGAN HASIL 2 RANGKAP
BERMATERAI ASLI DAN 2 RANGKAP BERMATERAI FOTOCOPY);
E. SELANJUTNYA SELURUH BERKAS PERSYARATAN (4 RANGKAP/BUNDLE) DI TTD OLEH
PESERTA, ORTU/WALI;
F. SELANJUTNYA SELURUH BERKAS PERSYARATAN (4 RANGKAP/BUNDLE) DI TTD DAN CAP
BASAH OLEH KETUA RT, KETUA RW, KEPALA KELURAHAN DAN KEPALA KECAMATAN;
G. SELANJUTNYA DISUSUN SESUAI DENGAN URUTAN POINT (5) DAN DIKUMPULKAN KE
POLRES/SEKRETARIAT PANBANRIM RIM POLRI TA. 2022 DI MASING MASING POLRES SESUAI
DOMISILI.

** (BERDASARKAN POINT (2) DIATAS, UNTUK KOLOM TTD NAMA (PESERTA, ORG TUA/WALI,
KETUA RT, KETUA RW, KEPALA KELURAHAN DAN KEPALA KECAMATAN) DITULIS TANGAN)
5. BERKAS YANG HARUS DISIAPKAN:
A. PASS PHOTO BERWARNA UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 20 LEMBAR, DGN LATAR BELAKANG

;
B. AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR, KTP (PESERTA DAN ORANG TUA/WALI) DAN
KK JIKA SUDAH ADA BARCODE / E-KTP TIDAK PERLU DI LEGALISIR, CUKUP FOTOCOPY;
C. IJAZAH, SKHUN DAN RAPOR SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA/SPM/PDF/SEDERAJAT, D-1
SAMPAI DENGAN S-1, FOTOCOPY DILEGALISIR OLEH SEKOLAH YANG MENERBITKAN
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI);
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) DGN PERMOHONAN:
- PENDAFTARAN PENERIMAAN TERPADU (TARUNA/I AKPOL) TA. 2023 (UNTUK AKPOL)
- PENDAFTARAN PENERIMAAN TERPADU BINTARA POLRI TA. 2023 (UNTUK BINTARA)
- PENDAFTARAN PENERIMAAN TERPADU TAMTAMA POLRI TA. 2023 (UNTUK TAMTAMA);
F. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (FOLIO DAN KETIK)
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI;
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH;
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DIPASANG PHOTO ASLI BUKAN FOTOCOPY);
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI;
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS;
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI;
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN;
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN;
Q. FOTOCOPY NO. UJIAN DAN SURAT PENDAFTARAN;
R. FOTOCOPY KARTU BPJS (BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL);
S. KARTU/SERTIFIKAT VAKSIN (WAJIB DOSIS 1, DOSIS 2 DAN BOOSTER);
T. SURAT PERNYATAAN SANGGUP DITEMPATKAN DI MANA SAJA;
U. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK;
V. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN SPONSORSHIP;
W. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK (PRIA);
X. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN (WANITA).
6. CARA SUSUNAN BERKAS 4 RANGKAP BERDASARKAN POINT 5:
URUT HURUF DI KETENTUAN ADA/
URUTAN AMPLOP
MAP POINT 5 (APABILA TIDAK SESUAI HARUS DIPERBAIKI) TDK ADA

RANGKAP PERTAMA 1 A PAS FOTO 4 x 6 = 20 LEMBAR

2 B FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
(URUT MAP SUSUNAN BARCODE / E-KTP TIDAK PERLU
PALING DEPAN NO 1 DILEGALISIR)
(A) dst, 3 C FOTOCOPY LEGALISIR
SAMPAI SUSUNAN 4 D dan E ASLI
PALING BELAKANG 5 F s/d O BERMATERAI ASLI, TTD ASLI/BASAH
NO 7 (S s/d W) DAN CAP ASLI/BASAH
6 P s/d R FOTOCOPY
7 S s/d W BERMATERAI ASLI, TTD ASLI/BASAH
DAN CAP ASLI/BASAH
RANGKAP KEDUA 1 B FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
BARCODE / E-KTP TIDAK PERLU
(URUT MAP SUSUNAN DILEGALISIR)
PALING DEPAN NO 1 2 C FOTOCOPY LEGALISIR
(B) dst, 3 D dan E FOTOCOPY LEGALISIR
SAMPAI SUSUNAN 4 F s/d O BERMATERAI ASLI, TTD ASLI/BASAH
PALING BELAKANG DAN CAP ASLI/BASAH
NO 6 (S s/d W) 5 P s/d R FOTOCOPY
6 S s/d W BERMATERAI ASLI, TTD ASLI/BASAH
DAN CAP ASLI/BASAH
RANGKAP KETIGA 1 B FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA
BARCODE / E-KTP TIDAK PERLU
(URUT MAP SUSUNAN DILEGALISIR)
PALING DEPAN NO 1 2 C FOTOCOPY LEGALISIR
(B) dst, 3 D dan E FOTOCOPY LEGALISIR
SAMPAI SUSUNAN
PALING BELAKANG
NO 6 (S s/d W) 4 F s/d O BERMATERAI FOTOCOPY, TTD
ASLI/BASAH DAN CAP ASLI/BASAH
5 P s/d R FOTOCOPY
6 S s/d W BERMATERAI FOTOCOPY, TTD
ASLI/BASAH DAN CAP ASLI/BASAH
 URUT HURUF DI KETENTUAN ADA/
URUTAN AMPLOP
MAP POINT 5 (APABILA TIDAK SESUAI HARUS DIPERBAIKI) TDK ADA

RANGKAP KEEMPAT 1 B FOTOCOPY LEGALISIR (JIKA ADA

BARCODE / E-KTP TIDAK PERLU
(URUT MAP SUSUNAN DILEGALISIR)
PALING DEPAN NO 1 2 C FOTOCOPY LEGALISIR
(B) dst, 3 D dan E FOTOCOPY LEGALISIR
SAMPAI SUSUNAN 4 F s/d O BERMATERAI FOTOCOPY, TTD
PALING BELAKANG ASLI/BASAH DAN CAP ASLI/BASAH
NO 6 (S s/d W) 5 P s/d R FOTOCOPY
6 S s/d W BERMATERAI FOTOCOPY, TTD
ASLI/BASAH DAN CAP ASLI/BASAH