PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
ANESTESI LOKAL PADA PENCABUTAN GIGI

Jl. Nila Pluneng Kebonarum Klaten Kode Pos 57486

 PUSK,KEBONARUM/UKP/
Nomor SOP
/REV.02
Tanggal
14 - 03 - 2019
Pembuatan
Tanggal Revisi - 02 - 2023
Tanggal Efektif 15 - 03 - 2023
KEPALA PUSKESMAS
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN KEBONARUM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Disahkan oleh

dr.Ahmad Budoli
Pembina
NIP.196912151998031004
Nama SOP Anestesi Lokal Pada
Pencabutan Gigi
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana
Keputusan Menteri Kesehatan Republik 1. Dokter gigi
Indonesia Nomor 2. Perawat gigi
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Buku
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi,
Tahun 2015

Keterkaitan Peralatan / Perlengkapan

1. SOP Mencuci tangan 1. Alat : tensimeter, bahan dan alat
2. SOP Pencabutan Gigi Susu medis gigi, Timbangan berat badan
3. SOP Pencabutan Gigi Permanen 2. Laptop

Peringatan Pencatatan dan Pendataan

Apabila SOP Anestesi Lokal Pada Pencabutan ePuskesmas, Register laporan gigi
Gigi tidak dilaksanakan akan mengakibatkan
kendala dalam Penatalaksanaan pasien
pencabutan gigi di ruang pelayanan gigi
Puskesmas kebonarum.
 Pelaksana Mutu Baku Keterangan
NO Kegiatan
Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output

1 Meminta Form infom 1 Menit Pasien/keluarga

persetujuan consent setuju
pasien/keluarga
pasien untuk
dilakukan
tindakan
anestesi
2 Mencuci Sabun cuci 1 Menit Siap melakukan 6 Langkah cuci
tangan dan tangan, tindakan tangan
memakai sarung
sarung tangan tangan
3 Menyiapkan Rujuk Spuit 3 cc, 2 Menit Alat siap Alat steril
alat dan bahan lidokain, digunakan
medis habis kasa
pakai steril,kapas
steril,
povidone
iodine
4 Membersihkan Kapas steril, 30 detik Area injeksi
area yang akan povidone bersih
diinjeksi iodine

7 Menyedot Spuit 3 cc, 1 Menit Lidokain siap

ampul lidokan lidokain disuntikkan
dan
mengeluarkan
sisa udara
8 Menyuntik - 15 detik Pasien -
melanjutkan
sesuai alur
pelayanan
selanjutnya.