Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA NILAM SARI

JL. H. SADRI NO. 1 RT 001 RW 006 TEMBILAHAN-INDRAGIRI HILIR RIAU


HP/WA : 0812/6810-329 / 0813-7837-0858 EMAIL : nilamsariklinik@gmail.com
INSTAGRAM : @kliniknilamsari

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT CALON PENGANTIN


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menerangkan bahwa :


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah diberikan Imunisasi TT Calon Pengantin (CATIN), demikianlah surat ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tembilahan,
Pimpinan
Klinik Pratama Nilam Sari

Bdn. DINA ANNISA, SKM., S.Tr.Keb

Anda mungkin juga menyukai