Tuban, 04 Juli 2023

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Tuban

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Leilina Eka Septiani
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 20-09-2001
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat Sesuai Identitas : Dsn Krajan RT 2/RW 1 Desa Bektiharjo kecamatan
Semanding, Tuban
Alamat Domisili : Desa Bektiharjo, kecamatan Semanding

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Tuban kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Pencalonan perangkat desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

normal picture data Leilina Eka Septiani