~,.

,111,4,
~ ~~ .t.llYC~~

,.
pP't~!.8:.1~ ,~
~

~1'1111\'I~

BLANKO PENDAFTARAN
ANGGOTAMUHAMMADIYAH
1. Karlu Tanda Anggota Muhammadiyah untuk pemoh
on baru dilerbitkan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah
mendapa1 pelimpahan yang telah
wewenang menerbitkan Kartu TandaAnggota untukwilayah
2. Kar'.u Tanda Anggota pembaruan (yang telah memil nya.
iki N.BM) dan Kartu Tanda Anggota baru untuk pemoh
Pimpinan Wilayah yang belum mendapat pelimpahan on dari luar
wewenang menerbitkan Kartu Tanda Anggota hanya diterbi
oleh Pimpinan Pusat Muhammadiyah. tkan
·
3. KartuTandaAnggota diterbitkan apabilatelah memenuhi
persyaratan:
a. Telah mendapatkan pengesahan dari Pimpinan Ca bang
Muhammadiyah setempat
b. Telah melunasi uang pangkal sebesar Rp. 25.000,00
(dua puluh lima ribu rupiah) sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan Pimpinan Pusat Muhammadiyah, dengan menun telah
jukkan bukti pembayaran untuk Pimpinan Persyarikatan
masing-masing.

Nomo r KTA II I I I (diisi petugas)

. _ !_ . _ . . . . . _ . . . . . . . _
_.__..___....___
__.

Ranting ..__.__..........__._I--'---'-__.__I_.,___1 ,__.___._-'-__,__.J.__,___,__.,_ I __._

I __,_1_ l..___1...-..J.__.____.__,
Cabang
I I 1
Daerah
Wilayah
Nama Lengkap
Gelar Kesa rjana an/Gelar Lain : depan l'--'-....L-..J...
..-1--..L...--.L-.L-'--'1.-..J belakang
Temp at Lahir : _1 .__.1.........1___..1__._--'-__.___,___,_.....,__....._....L-..J.....-1--..1..l__,_
! __,_I-1.-....J.........1.........1........1........1....~
._I

(tempat /a/1ir hanya diisi dengan nama kabupatenlkota)

Tanggal Lahir LLJ LLJ I.___,___,__.1.......J
Umur : LLJ /diisijika tar.gga/ tahir tidakd1ketahui)
Jenis Kelamin LI P
Alamat Rumah 1.__ l,__.l____.___..__,____.___.___,___,_.....,__.....__,__......._..1.--1--.!...-JI
RT/RW: I..__.__.___.___.__,
Desa / Kelurahan I
Kecamata n
l I I I
Kab / Kola
Propinsi
Kade Pos
l I l I l
Telepon I I I I I I I
Fax. 11 I l l l l l l I
Telp. Seluler / HP '-I......l..........___.___.___.____.___._
I l __,___,
I _.....1.... l IL-....L-..
l l ....1..-.... l lL.......L-..L-.J..._.J..._L_1._L...JL...J---1_J
E-ma ii l..........___.___.___.____.__.,_
' - I......
l l __,___
I ,_......__.
l l ...._:....
l · l 1-....L-
l I..1.-...L
l -...1.-.J..._.1.-.1.-1.-.L.......1L..J---1_J
Profesl :
01 . Guru 05. Dokter 09. Paramedis 13. Peng rajin
02. Dasen 06. lnsinyur 10. Apoteker 14. Pengusaha
03. Petani 07 . Akuntan 11 . Arsitek 15. Pegawai/karyawan
04. Nelayan 08 . Advokat 12. Pedagang 16. Lainnya

Status Perkawinan *) : 1. Menikah 2. BelumMenikah 3. DudaiJanda

Pendldikan yang Pernah Diikuti..)
: 1. T1dak ada 2. SD 3. SLTP
5. D1ploma 1Sa~ana f,luda JurJPrng. Studi 4. SLTA
:I I I I I I I I l lI
6. Sar,ara (S-1) .ur./Prog. Stud1 I
:I l I I
7. ?asca Sa•1ana (S-2) Jur.lProg. Studl : I........., __,___ _,___,_
l
....1.... ....!.--L .-L...... J---I..- -L.-L.- 1-.~.I.- L....1--
8 ?asca Saqana (S-3) Jur./Prog Studi : !........., __,___ _,___, _....._. 1.---l. .-L.... L_J
..!.--L. -L...... J---1.. --L.-L ...J...~ J._L... .J--1,_ _J__L ....L_J