Lampiran 1

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

1. Biodata Pasien

Nama : An. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 12 tahun

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Suku : Aceh

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat Lengkap : Desa Tutong, Kecamatan Bandar Baru

Tanggal Masuk RS : 22 Mei 2013

Ruangan / Kamar : Rawat Inap / Mekkah

Golongan darah : A

Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2019

Diagnosa Medis : Varisella

2. Keluhan utama : pasien mengeluh lemas, demam, nyeri kepala, keluar bintil-bintil

berisi cairan , gatal-gatal dan keluar ruam diseluruh tubuh.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan mengalami demam sejak dua hari sebelum masuk ke Rumah

Sakit pasien tiba-tiba merasa gatal-gatal dimalam hari dan badanya terasa demam

dan teraba panas. Sebelumnya pasien sudah berobat ke poliklinik di Puskemas

Bandar Baru (21 Mei 2019) tetapi tidak berkurang, lalu keluarga membawa pasien

ke IGD Puskesmas Bandar Baru dan dirawat inap di Ruang Mekkah.

4. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami pada masa kanak-kanak : demam, batuk biasa,

dan flu.

2) Pengobatan yang dilakukan : berobat ke puskesmas atau ke klinik dokter.

3) Pernah menjalani operasi/dirawat karena sakit : tidak ada

5. Riwayat kesehatan keluarga

1) Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma

bronchial dan penyakit keturunan seperti : DM, Hipertensi, penyakit menular

seperti TBC dan hepatitis.

2) Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Pasien

: Laki-laki

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Tinggal dalam satu rumah

6. Riwayat / keadaan psikososial

1) Hubungan komunikasi

a. Bahasa yang digunakan : Bahasa Aceh

b. Kondisi dalam berbicara : jelas dan dapat dimengerti

c. Adanya gangguan bicara : tidak ada

2) Hubungan dengan keluarga, saudara dan orang sekitar pasien

Baik dan sangat harmonis, saling bersilaturrahmi.

7. Riwayat spritual/ religius

1) Kepercayaan / keyakinan kepada Tuhan YME

Pasien meyakini bahwa penyakit yang dirasakannya adalah cobaan dariAllah

sebagai penggugur dosanya.

2) Arti penting dari Agama dan Beribadah

Agama islam merupakan keyakinan pasien dan pasien selalu ada melakukan

berdoa walaupun shalat tidak dilakukan dalam keadaan sakit, tetapi setelah pulih

sakit pasien melakukan ibadah shalat.

3) Kegiatan agama yang biasa dilakukan

Berdoa dan berzikir.

1) Pemeriksaan fisikKeadaan umum

Pasien tampak lemah

2) Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : -

Suhu Tubuh : 38,70 C

Nadi : 92 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Tinggi badan : 140 cm

 Berat badan : 38 kg

3) Pemeriksaan kepala- leher

a. Kepala

Bentuk : bulat

Kulit kepala : putih dan bersih

Rambut : ikal dan hitam

Wajah : simetris dan , terdapat bintil-bintil berisi cairan diseluruh wajah

b. Mata

Keadaan / bentuk mata : simetris

Ukuran pupil : 3 mm/ 3mm

Reaksi terhadap cahaya : normal (+)

Daya akomodasi : baik

Keadaan konjungtiva : Tidak anemis

Fungsi penglihatan : baik

Tanda- tanda radang : tidak ada

Alat bantu penglihatan : tidak ada

c. Hidung

Bentuk hidung : simetris

Keadaan lubang hidung : bersih

Keadaan sinus : tidak ada

Riwayat penyakit flu dan frekwensinya dalam setahun : ada / 2 kali

d. Telinga

Bentuk telinga : simetris

Ukuran telinga : normal

Lubang telinga : bersih

 Ketajaman pendengaran : jelas

e. Mulut- tenggorokan

Keadaan gigi dan gusi : lengkap , gusi berwarna merah muda

Keadaan bibir : lembab

Keadaan lidah : normal, berwarna merah muda

Orofaring : normal

f. Leher

Posisi trachea : dalam batas normal, lurus di tengah

Vena jugularis : dalam batas normal, tidak ada tekanan

Denyut nadi karotis : dalam batas normal, teraba kuat

Suara : vesikuler

4) Pemeriksaan integumen

Kebersihan : kulit tampak ada bintil-bintil berisi cairan dan ruam dieluruh tubuh

Kehangatan : kulit teraba panas

Warna kulit : sawo matang

Turgor : baik

Kelembaban : lembab

Kelainan pada kulit : adanya bintil-bintil berisi cairan.

5) Pemeriksaan payudara dan ketiak

Ukuran dan bentuk payudara : dalam batas normal

Warna payudara dan aerola : putih dan aerola coklat

Kelainan pada payudara : tidak ada

Aksila dan klavikula : dalam batas normal

6) Pemeriksaan dada/ thorak

a. Inspeksi thoraks
 Bentuk dada : simetris

Pernafasan : frekwensi 20 kali/menit dan irama : teratur

Tanda kesulitan bernafasan : tidak ada

Pernapasan cuping hidung : tidak ada

b. Pemeriksaan paru

Palpasi getaran suara : focal fremintus kiri dan kanan nornal

Perkusi : bunyi paru sonor

Auskultasi : tidak ada suara tambahan

c. Pemeriksaan jantung

Inspeksi : simetris

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : normal, bunyi redup

Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2

7) Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : simetris

Auskultasi : terdengar bising usus 10kali/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : tympani

8) Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

Genetalia : dalam batas normal

Anus dan perineum : dalam batas normal

9) Pemeriksaan muskuloskeletal / ekstermitas

Pada ekstermitas atas terpasang IV line RL, ditangan sebelah kanan 20

tetes/menit, edema (-). Ekstermitas bawah tidak ada edema, terdapat bintil-bintil

berisi cairan diseluruh bagian ektermitas atas dan bawah.

Tanda-tanda vital

1. Tekanan darah :-

2. Heart Rate : 92x/i

3. Frekuensi pernafasan : 20 x/i

4. Temperature : 38,7 ºC

5. Pengkajian Nyeri : Skala nyeri : 4, lokasi : diseluruh tubuh,

frekuensi : sering dan durasi : 15 menit

8. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Hasil Pemeriksaan EKG

Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Hasil pemeriksaan radiologi

Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Terapi Farmakologi

a. Terapi oksigen sungkup mask 10 liter/menit

b. IVFD RL 30 Tetes Permenit

c. Drip Norages 1 ampul (ekstra)

d. Acyclovir tab 5 x 400 mg

e. Paracetamol Tab 3 x 500 gr

f. CTM tab 3 x 2 mg

g. Bedak salicil 1
 Lampiran 2

ANALISA DATA

Tabel : Analisa Data Keperawatan

Data Masalah
DS: pasien mengatakan badanya terasa Hipertermia
lemas dan demam.

DO:
Badan teraba panas
Bintik-bintik merah diseluruh tubuh (+)
N : 92 x/ menit
RR : 20 x/ menit
T : 38,7 ºC

DS: pasien mengeluh sakit kepala Nyeri akut

DO:
Badan teraba panas
Bintik-bintik merah diseluruh tubuh (+)
N : 92 x/ menit
RR : 20 x/ menit
T : 38,7 ºC
Skala nyeri : 4
lokasi : diseluruh tubuh, frekuensi :
sering
durasi : 15 menit
 Data Masalah
DS: pasien mengatakan diseluruh badan Kerusakan integritas kulit
anaknya keluar bintil-bintil yang berisi
cairan

DO:
Badan teraba panas
Bintik-bintik merah diseluruh tubuh (+)
N : 92 x/ menit
RR : 20 x/ menit
T : 38,7 ºC
Skala nyeri : 4
lokasi : diseluruh tubuh, frekuensi :
sering
durasi : 15 menit
 Lampiran 3

RENCANA KEPERAWATAN

Tabel : Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(NANDA) (NOC) (NIC)
Nyeri akut Pain level Pain Management :
Pain control, 1. Kaji tingkat nyeri secara
Setelah dilakukan tindakan komprehensif (lokasi,
keperawatan selama 2x24 jan durasi,karakteristik, frekuensi,
diharapkan nyeri dapat berkurang atau intensitas dan factor pencetus)
hilang. 2. Monitor skla nyeri dan observasi
Kriteria hasil: ketidaknyamanan non verbal
Melaporkan skala nyeri dalam batas 3. Gunakan pendekatan yang positif
normal terhadap pasien, hadir dekat pasien
untuk memenuhi kebutuhan rasa
nyamannyadenan cara: masase,
perubhan posisi, berikan perawatan
yang tidak terburu-buru
4. Kendalikan faktor linkungan yang
dpat mempengaruhi respon paisen
terhadap ketidaknyamanan
5. Anjurkan pasien untuk istirahat
6. Kolaborasi medis dalam pemberian
analgetik
7. Pantau tanda-tanda vital
Hipertermia NOC : NIC :
Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan penyebab terjadinya panas
keperawatan selama 2 x 24 jam tidak kepada keluarga atau klien
terjadi kenaikan suhu tubuh dengan 2. Ajurkan klien untuk banyak istirahat
kriteria hasil : dan mengurangi aktivitas
1. Klien merngatakan nyaman. 3. Berikan klien banyak minum
2. Suhu badan klien 36,5oC-370 C 4. Berikan kompres air hangat
5. Berikan klien pakaian yang mudah
menyerap keringat
6. Ciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang
7. Monitor tanda-tanda vital
8. Monitor input dan output cairan
9. Kolaborasi medis untuk pemberian
obat antibiotik.
10.
Kerusakan Integritas kulit a) Integritas Jaringan : kulit dan Managemen Tekanan
membran mukosa Aktifitas ;
Defenisi : keutuhan struktur dan 1. Memakaikan pasien pakaian yang
fungsi fisiologis normal dari kulit tidak membatasi gerak
dan membrane mukosa 2. Menahan diri untuk melakukan
Indikator : tekanan pada bagian tubuh yang
- Temperature kulit dalam sakit
batas normal 3. Meninggikan ektremitas yang
- Susunan dalam batas normal terluka
- Perfusi jaringan baik 4. Memutar posisi pasien setiap dua
jam sekali, berdasarkan jadwal
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(NANDA) (NOC) (NIC)
- Integritas kulit baik khusus
5. Memantau area kulit yang
b) Penyembuhan luka : tahapan kemerahan atau rusak
kedua 6. Memantau pergerakan dan aktifitas
Definisi : tingkat regenerasi dari pasien
sel dan jaringan setelah dilakukan 7. Memantau status nutrisi pasien
penutupan 8. Memantau sumber tekanan dan
Indikator : geseran
- Granulasi dalam keadaan baik
- Bekas luka dalam keadaan baik
- Penurunan ukuran luka
 Lampiran 4

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Adapun tindakan yang dilakukan pada pasien adalah sebagai berikut :

Tabel : Implementasi

No
Tanggal Jam Catatan Keperawatan
Dx
23 Mei 2019
1 08.05 1. Mengkaji karakteristik nyeri meliputi : skala nyeri,
lokasi, durasi dan frekuensi.
09.35 2. Menjelaskan pada pasien dan keluarga penyebab
nyeri
3. Mengatur posisi pasien yang nyaman.
10.00 4. Mengajarkan tekhnik relaksasi tarik napas dalam
11.20 pada pasien.
5. Menganjurkan pasien istirahat yang cukup
12.00

2 12.10 1. Memantau keadaan umum pasien

14.00 2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ; N :
89x/m, RR : 20x/m, T: 38,7 ºC
3. Melakukan kompres hangat pada pasien
14.15
4. Melakukan drip norages 1 ampul (ekstra)
15.20 5. Memberikan obat oral : acyclovir tab 3 x 400 mg,
19.00 paracetamol tab 3 x 500 mg, CTM tab 3x2mg
6. Membantu penuhi ADL pasien
19.30
3 19.20 1. Memakaikan pasien pakaian yang tidak membatasi
gerak
18.25 2. Menahan diri untuk melakukan tekanan pada bagian
tubuh yang sakit
3. Memutar posisi pasien setiap dua jam sekali,
19.00 berdasarkan jadwal khusus
19.20 4. Memantau area kulit yang kemerahan atau rusak
5. Memantau pergerakan dan aktifitas pasien
19.30 6. Memantau status nutrisi pasien
19.35 7. Memantau sumber tekanan dan geseran
19.40
24 Mei 2019
 No
Tanggal Jam Catatan Keperawatan
Dx
1 08.05 1. Mengkaji ulang karakteristik nyeri meliputi : skala
nyeri, lokasi, durasi dan frekuensi.
09.35 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
3. Membatasi pengunjung untuk menemui pasien
10.00
4. Menganjurkan pasien melakukan tekhnik relaksasi
11.20 tarik napas dalam jika nyeri pasien kembali muncul

2 12.10 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ; N :

89x/m, RR : 20x/m, T: 37,2ºC
14.00 2. Mengajurkan pada keluarga untuk tetap melakukan
kompres hangat pada pasien
3. Memberikan obat oral : acyclovir tab 3 x 400 mg,
14.15 paracetamol tab 3 x 500 mg, CTM tab 3x2mg
4. Menganjurkan pada pasien untuk banyak minum air
15.20 putih

3 19.20 1. Memakaikan pasien bedak tabur salicil

18.25 2. Memutar posisi pasien setiap dua jam sekali,
berdasarkan jadwal khusus
3. Memantau area kulit yang kemerahan atau rusak
19.00
4. Memantau pergerakan dan aktifitas pasien
19.20

25 Mei 2019
1 08.05 1. Mengkaji ulang karakteristik nyeri pasien
09.35 2. Mengatur posisi yang nyamann
10.00 3. Menganjurkan pasien istirahat yang cukup

3 12.10 1. Memakaikan pasien bedak tabur salicil

14.00 2. Memutar posisi pasien setiap dua jam sekali,
berdasarkan jadwal khusus
3. Memantau area kulit yang kemerahan atau rusak
14.15
4. Memantau pergerakan dan aktifitas pasien
15.20
 Lampiran 5

EVALUASI

Setelah dilakukan tindakan untuk tiga diagnosa diatas, evaluasi keperawatan

didapatkan data :

Tanggal : 23 Mei 2019

Jam : 20.00

1. Nyeri akut

S : pasien mengeluh sakit kepala

O: Badan teraba panas

Bintik-bintik merah diseluruh tubuh (+)

N : 92 x/ menit

RR : 20 x/ menit

T : 38,7 ºC

Skala nyeri : 4

Wajah tampak meringis

lokasi : kepala, frekuensi : sering

durasi : 15 menit

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

2. Hipertemia

S :pasien mengatakan terasa lemas, dan badannya demam.

O: Badan teraba panas

Bintik-bintik merah diseluruh tubuh (+)

N : 92 x/ menit

RR : 20 x/ menit
 T : 38,7 ºC

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

3. Kerusakan integritas kulit

S : pasien mengatakan diseluruh badannya keluar bintil-bintil yang berisi cairan

O: Badan teraba panas

Bintik-bintik merah diseluruh tubuh (+)

N : 92 x/ menit

RR : 20 x/ menit

T : 38,7 ºC

Skala nyeri : 4

lokasi : diseluruh tubuh, frekuensi : sering

durasi : 15 menit

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

Tanggal : 24 Mei 2019

Jam : 20.00

1. Nyeri akut

S : pasien mengatakan sakit kepala sudah berkurang

O: Keadaan umum sedang

Ivfd RL 30 TPM

Bintik-bintik merah diseluruh tubuh (+)

N : 92 x/ menit

RR : 20 x/ menit
 T : 37,3,0 ºC

Skala nyeri : 3

lokasi : kepala, frekuensi : hilang timbul

durasi : 5 menit

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi di lanjutkan

2. Hipertemia

S : pasien mengatakan demamnya sudah hilang

Pasien mengatakan semalam tidur nyenyak

O: Badan tidak teraba hangat

Bintik-bintik merah diseluruh tubuh (+)

N : 89 x/ menit

RR : 20 x/ menit

T : 37,3,0 ºC

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi di hentikan

3. Kerusakan integritas kulit

S : pasien mengatakan diseluruh badannya masih ada bintil-bintil yang berisi

cairan

O: Bintik-bintik merah diseluruh tubuh (+)

N : 89 x/ menit

RR : 20 x/ menit

T : 37,3,0 ºC

Skala nyeri : 3

lokasi : diseluruh tubuh, frekuensi : sering

 durasi : 10 menit

A : Masalah tidak teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

Tanggal : 25 Mei 2019

Jam : 20.00

1. Nyeri akut

S : pasien mengatakan sakit kepalanya sudah hilang

O: Bintik-bintik merah diseluruh tubuh (+)

N : 90 x/ menit

RR : 20 x/ menit

T : 37,0 ºC

Skala nyeri : 2

lokasi : kepala, frekuensi : jarang

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi di hentikan

2. Kerusakan integritas kulit

S : Keluarga mengatakan di seluruh badan anaknya bintil-bintil yang berisi cairan

sudah berkurang

O: Bintil- bintil merah (+)

N : 88 x/ menit

RR : 20 x/ menit

T : 37,0 ºC

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi dihentikan