Anda di halaman 1dari 1

No.

Resep :
Waktu :
SKRINING RESEP
1. Nama, TTD / Paraf Dokter
2. Tanggal Resep
3. Nama, Umur, BB, JK Pasien
4. Alamat Jelas
5. Diagnosa
6. Nama, Bentuk & Kekuatan Sediaan Obat
7. Dosis dan Jumlah Obat
8. Aturan Pakai

Sudah dilakukan edukasi kepada pasien, tentang :


1. Nama & Indikasi Obat
2. Dosis Obat
3. Cara Penggunaan Obat
4. Efek Samping Obat
5. Penyimpanan
6. Tanggal Kadaluarsa
Dengan ini pasien menyatakan bahwa sudah jelas
mendapatkan informasi dari petugas.
Petugas Pasien

Anda mungkin juga menyukai