Logo LKS LU

LAPORAN KEGIATAN ASESMEN

PROGRAM ATENSI LU TAHUN 2021 DI LKS LU ……
KAB. ……. PROVINSI ……………….

Petugas:
1. …………
2. ………….

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL LANJUT USIA ………………………..

JL. ………………………. Telp. ……………………………. Email:
KABUPATEN ……………. PROVINSI ………………………………….
NAMA KEGIATAN : ASESMEN PROGRAM ASISTENSI REHABILITASI SOSIAL
LANJUT USIA (ATENSI LU) DI LKS LU ……………. TAHUN
2021
HARI/TANGGAL :
TEMPAT :
NAMA PETUGAS : 1. ….
2. ….
PROSES ASESMEN : 1. Langsung (tatap muka dengan menggunakan prosedur
Prokes)
2. Tidak langsung/Jarak Jauh (virtual, telpon, WA, SMS, lain-
lain)
HASIL KEGIATAN

1. Jumlah Calon :
Penerima
Manfaat yang
diasesmen
2. Jumlah Calon :
Penerima
Manfaat yang
akan diajukan
sebagai penerima
ATENSI LU
KENDALA DAN :
HAMBATAN

SARAN DAN :
REKOMENDASI
DOKUMENTASI : Terlampir

………….(nama lokasi),……. Juli 2021

Petugas 1 Petugas 2,

(………………..) Mengetahui, (……………….)

Petugas 3, Ketua, Petugas 4,

(………………..) (………………………..) (……………….)

DOKUMENTASI